單位（蓋章）
| 建 筑 名 稱 | 地址 | |||||||
| 使 用 性 質(zhì) | 層數(shù) | 高度 | 面積 | |||||
| 使用管理單位名稱 | ||||||||
| 建筑消防設(shè)施檢驗情況 | ||||||||
| 項目 | 檢驗結(jié)果 | 存在問題或故障處理情況 | ||||||
| 消防供配電 | ||||||||
| 火災(zāi)報警系統(tǒng) | ||||||||
| 消防供水 | ||||||||
| 消火栓（消防炮） | ||||||||
| 自動噴水滅火系統(tǒng) | ||||||||
| 泡沫滅火系統(tǒng) | ||||||||
| 氣體滅火系統(tǒng) | ||||||||
| 防排煙系統(tǒng) | ||||||||
| 疏散指示標(biāo)志 | ||||||||
| 應(yīng)急照明 | ||||||||
| 應(yīng)急廣播系統(tǒng) | ||||||||
| 消防專用電話 | ||||||||
| 防火分隔 | ||||||||
| 消防電梯 | ||||||||
| 滅火器 | ||||||||
| 其他設(shè)施 | ||||||||
| 檢查說明： | ||||||||
| 檢測人（簽名）：???????? ??????????年??? 月??? 日 | 檢測單位（蓋章）：????? ????????????年??? 月??? 日 | |||||||
| 消防安全責(zé)任人或消防安全管理人（簽名）：???????????????????????????????????????? ???????年??? 月??? 日 | ||||||||
注：1、情況正常在“檢驗結(jié)果”欄中標(biāo)注“正?！?；
2、發(fā)現(xiàn)的問題或存在故障應(yīng)在“存在問題或故障處理情況”欄中填寫，并及時處置；當(dāng)場不能處置的要填報《建筑消防設(shè)施故障處理記錄》；其他需要說明的情況在“檢查說明”欄填寫。
3、本表為樣表，單位可根據(jù)建筑消防設(shè)施實際情況制表。
安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練記錄表學(xué)校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
