2024年2月29日13時(shí)12分許，位于涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道**號(hào)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）在對(duì)皖N*****-皖N****掛貨車油箱進(jìn)行維修焊接作業(yè)時(shí)，發(fā)生1起其他傷害事故，事故造成 1 人死亡、1人受傷，其它車輛和門(mén)店受損。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了區(qū)政府辦公室、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)交通運(yùn)輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等部門(mén)和單位參加的涪陵龍橋個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）“2·29”一般其他傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員列席事故調(diào)查相關(guān)會(huì)議。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、問(wèn)詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)及事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，涪陵龍橋個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）“2·29”一般其他傷害事故是一起安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店經(jīng)營(yíng)者非法經(jīng)營(yíng)、違規(guī)動(dòng)焊作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：******************；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；成立日期：2018年10月11日；住所：重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道**號(hào)；注冊(cè)資本：5萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)動(dòng)車維修（須經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，取得審批后方可從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；汽車配件零售（須經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，取得審批后方可從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

事故發(fā)生時(shí)，其從事的機(jī)動(dòng)車維修項(xiàng)目未到行業(yè)主管部門(mén)辦理備案。

（二）涉事人員情況

1.李*，男，**歲，漢族，身份證號(hào)碼：******************；身份證地址：重慶市豐都縣仁沙鎮(zhèn)********。系機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的經(jīng)營(yíng)者，在事故中受傷。

2.姜鵬**，男，**歲，漢族，身份證號(hào)碼：******************；身份證地址：安徽省六安市霍山縣******。系車輛皖N*****-皖N****掛的駕駛員，事發(fā)前在李*的機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店修理油箱。

3.李**，女，**歲，漢族，身份證號(hào)碼：******************；身份證地址：重慶市涪陵區(qū)龍橋街道******。系李*機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的房主，在事故中死亡。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

李*經(jīng)營(yíng)的機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店，未招聘工作人員，未建立任何與安全生產(chǎn)相關(guān)的管理制度和汽車維修作業(yè)操作規(guī)程。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年2月29日12時(shí)許，姜**駕駛皖N*****-皖N****掛貨車路經(jīng)重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道時(shí)，發(fā)現(xiàn)車輛油箱出現(xiàn)滲油情況，遂把車輛停在路邊進(jìn)一步檢查，隨后看到路邊有一門(mén)頭為“精修****”的機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店，便撥打了該店公示的聯(lián)系電話與經(jīng)營(yíng)者李*聯(lián)系，告知了維修車輛油箱的需求。13時(shí)許，李*回到門(mén)店，先是將皖N*****-皖N****掛貨車的滲漏油箱里油卸出，隨后將滲漏油箱拆卸到門(mén)店進(jìn)行維修。13時(shí)12分許，李*將滲漏油箱放在門(mén)店門(mén)口的水池里，蘸出油箱里的殘留物嘗試是否能點(diǎn)燃，發(fā)現(xiàn)未能點(diǎn)燃，自認(rèn)為安全，可以對(duì)油箱進(jìn)行維修作業(yè)。隨后李*就對(duì)油箱滲漏點(diǎn)進(jìn)行焊接作業(yè)，動(dòng)焊一瞬間，油箱受熱，箱內(nèi)殘留物遇動(dòng)焊產(chǎn)生的電弧發(fā)生燃爆，飛濺的火花引燃地面油漬和周圍其他可燃物，并將停放在門(mén)店門(mén)口的一輛皮卡車引燃。姜**見(jiàn)狀試圖將著火的皮卡車駛離現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)皮卡車旁邊有1人（李**）身上已經(jīng)著火，立即大聲呼救，并迅速到自己的貨車上拿來(lái)滅火器撲救，發(fā)現(xiàn)火勢(shì)較大無(wú)法控制，便立即撥打了119、120求助。13時(shí)30分許，119消防車趕到現(xiàn)場(chǎng)，火勢(shì)才得以控制，120醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷者李**進(jìn)行搶救，由于李**傷情過(guò)重，搶救無(wú)效宣布死亡。事故還造成李*1人受傷，隨后被送往重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院救治。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道路旁一家機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店（見(jiàn)圖1），該店門(mén)頭為“精修****”（部分已被燒毀），門(mén)店內(nèi)以及其樓上房間因爆炸著火遭受不同程度的損毀，店鋪門(mén)口停放的皮卡車，燒損較重。門(mén)店口有修理輔助用的水池（見(jiàn)圖2），事故發(fā)生時(shí)李*在該水池處進(jìn)行油箱焊接作業(yè)，水池內(nèi)有車輛油箱的殘片。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡1人受傷。死者李**，機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的房主；傷者李*，機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的經(jīng)營(yíng)者。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失暫定為479000元（不包括車輛、房屋損毀和傷者醫(yī)療費(fèi)）。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，皖N*****-皖****掛貨車駕駛員姜**在協(xié)助救援過(guò)程中及時(shí)撥打了120急救電話、119救援電話，區(qū)消防救援局第一時(shí)間出動(dòng)隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了火勢(shì)撲救，接到120聯(lián)動(dòng)事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運(yùn)輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等部門(mén)和單位立即啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。區(qū)應(yīng)急管理局及時(shí)將事故信息上報(bào)了區(qū)委、區(qū)政府和市應(yīng)急管理局。

（二）醫(yī)療救治情況

李**被油箱爆炸引發(fā)的流淌火燒傷，傷勢(shì)嚴(yán)重，當(dāng)場(chǎng)身亡。李*被送至重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院救治1周后出院。

（三）事故應(yīng)急處置以及評(píng)估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員進(jìn)行了前期處置，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運(yùn)輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等區(qū)級(jí)相關(guān)部門(mén)和單位到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)事故周邊道路進(jìn)行了交通管制，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行聯(lián)合勘查，并對(duì)門(mén)店進(jìn)行停業(yè)整頓。各部門(mén)響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急處置工作開(kāi)展有序，處置規(guī)范，責(zé)任落實(shí)到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)為此次事故發(fā)生的直接原因是機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店經(jīng)營(yíng)者李*在維修涉事貨車油箱時(shí)，未完全清洗油箱，油箱內(nèi)仍有殘余柴油，油箱放入水池后形成的柴油蒸汽與空氣混合，達(dá)到爆炸極限，維修動(dòng)焊時(shí)產(chǎn)生的火花電弧引燃了油箱內(nèi)混合氣體，從而發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1.機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店經(jīng)營(yíng)者李*安全意識(shí)淡薄，未取得焊工特種作業(yè)證，違規(guī)作業(yè)。

2.李*的機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店不具備修理汽車油箱的資質(zhì)條件，未按法律規(guī)定到相關(guān)部門(mén)備案，違法從事汽修業(yè)務(wù)。

四、有關(guān)監(jiān)管情況

（一）屬地監(jiān)管

個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）的屬地監(jiān)管部門(mén)是重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處，具體履行監(jiān)管職責(zé)的是龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心。龍橋街道轄區(qū)現(xiàn)有32家機(jī)動(dòng)車維修經(jīng)營(yíng)戶，其中經(jīng)行業(yè)部門(mén)備案的10家（一類維修備案1家、二類維修備案2家、三類維修備案7家），未經(jīng)備案的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶22家。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心2023年在對(duì)機(jī)動(dòng)車維修業(yè)安全監(jiān)管中，一是未按規(guī)定制定年度檢查計(jì)劃，計(jì)劃中只簡(jiǎn)單列出每季度檢查機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)3次，無(wú)具體檢查時(shí)間和被檢查企業(yè)名單；二是安全檢查流于形式，全年檢查26家次，其中13家次未發(fā)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題，也未將機(jī)動(dòng)車維修經(jīng)營(yíng)單位備案情況和特種作業(yè)人員持證情況列入檢查內(nèi)容；三是對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，提出了整改要求，但對(duì)整改情況均未復(fù)查驗(yàn)收，未形成閉環(huán)；四是監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)李*在龍橋街道從事長(zhǎng)達(dá)8 年機(jī)動(dòng)車維修業(yè)務(wù)而未按規(guī)定備案的非法經(jīng)營(yíng)行為。

（二）行業(yè)監(jiān)管

機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的行業(yè)監(jiān)管部門(mén)是重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸委員會(huì)。2020年涪陵區(qū)交通系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革之前，重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸委員會(huì)下屬原事業(yè)單位涪陵區(qū)道路運(yùn)輸管理處負(fù)責(zé)涪陵區(qū)機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的行業(yè)審批、執(zhí)法工作，其車輛技術(shù)維修管理科負(fù)責(zé)行業(yè)審批，稽查科負(fù)責(zé)日常執(zhí)法監(jiān)督檢查。2020年機(jī)構(gòu)改革后，原涪陵區(qū)道路運(yùn)輸管理處更名為涪陵區(qū)道路運(yùn)輸事務(wù)中心，其安全執(zhí)法檢查和行政審批職能已劃轉(zhuǎn)，由其汽車維修駕培科負(fù)責(zé)機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的備案。原涪陵區(qū)道路運(yùn)輸管理處稽查科則整體劃入新成立的涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)，具體履行龍橋街道轄區(qū)日常執(zhí)法監(jiān)督檢查職責(zé)的是重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)四大隊(duì)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原涪陵區(qū)道路運(yùn)輸管理處在對(duì)機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）進(jìn)行日常監(jiān)督檢查中監(jiān)管履職不到位。既未督促在龍橋街道長(zhǎng)期非法從事機(jī)動(dòng)車維修業(yè)務(wù)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）到行業(yè)主管部門(mén)辦理審批（備案），也未對(duì)其非法經(jīng)營(yíng)行為予以打擊。涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)四大隊(duì)2023年在對(duì)機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的安全監(jiān)管中，一是安全檢查流于形式，全年計(jì)劃執(zhí)法檢查16家，其中13家未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患和問(wèn)題；二是打擊非法經(jīng)營(yíng)不力，2020年涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)成立，其四大隊(duì)在負(fù)責(zé)江南片區(qū)機(jī)動(dòng)車維修行業(yè)監(jiān)管中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）在龍橋街道長(zhǎng)期從事機(jī)動(dòng)車維修業(yè)務(wù)且未按規(guī)定備案的非法經(jīng)營(yíng)行為，并予以打擊；三是對(duì)龍橋街道規(guī)下機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）監(jiān)管指導(dǎo)不力，未向龍橋街道及時(shí)通報(bào)備案情況，督促龍橋街道認(rèn)真開(kāi)展規(guī)下機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的安全監(jiān)管。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

李*，機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的經(jīng)營(yíng)者，長(zhǎng)期從事機(jī)動(dòng)車維修工作，未按《機(jī)動(dòng)車維修管理規(guī)定》向交通運(yùn)輸主管部門(mén)進(jìn)行備案，非法從事汽修業(yè)務(wù)；在不具備相應(yīng)特種作業(yè)操作證的情況下，擅自動(dòng)焊作業(yè)，其行為違反《機(jī)動(dòng)車維修管理規(guī)定》第七條第一款[[[]《機(jī)動(dòng)車維修管理規(guī)定》第七條第一款：從事機(jī)動(dòng)車維修經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在依法向市場(chǎng)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)登記手續(xù)后，向所在地縣級(jí)交通運(yùn)輸主管部門(mén)進(jìn)行備案。]]和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條[[[]《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門(mén)的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。]]之規(guī)定，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)對(duì)其追究刑事責(zé)任。

（二）建議不予追究責(zé)任的人員

向*，原涪陵區(qū)道路運(yùn)輸管理處稽查科科長(zhǎng)，在其任職期間，對(duì)機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）安全檢查執(zhí)法履職不到位，由于其在2020年因其他犯罪被判刑入獄，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

1.李**，重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處村居建設(shè)服務(wù)中心主任，在對(duì)龍橋街道機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶）的安全監(jiān)管中履職不到位，建議其向重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處作書(shū)面檢查。

2.王*，重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)二大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)（原四大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)），在對(duì)龍橋街道機(jī)動(dòng)車維修行業(yè)的安全檢查執(zhí)法履職不到位，建議其向重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)作書(shū)面檢查。

（四）其他處理建議

1. 責(zé)成重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)向重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸委員會(huì)作深刻檢查，重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸委員會(huì)向重慶市涪陵區(qū)人民政府作深刻檢查。

2. 責(zé)成重慶市涪陵區(qū)龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心向重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處作深刻檢查，重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處向重慶市涪陵區(qū)人民政府作深刻檢查。

3. 李*為個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）的投資人，該機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店實(shí)際為李*一個(gè)人經(jīng)營(yíng)，李*的違法行為實(shí)際也為個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）的違法行為，鑒于將對(duì)李*移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，建議暫不對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（經(jīng)營(yíng)者李*）進(jìn)行行政處罰。

六、事故整改和防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和有效防范類似事故發(fā)生，建議如下：

（一）重慶市涪陵區(qū)交通運(yùn)輸委要切實(shí)提高政治站位，筑牢安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”，加強(qiáng)對(duì)區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)車維修行業(yè)的監(jiān)管檢查力度和執(zhí)法力度，與屬地政府形成監(jiān)管合力，堅(jiān)決打擊未備案違規(guī)經(jīng)營(yíng)、非法經(jīng)營(yíng)等違法行為，加強(qiáng)對(duì)各類機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶的安全檢查，全面排查生產(chǎn)安全事故風(fēng)險(xiǎn)隱患，堅(jiān)決遏制類似事故的發(fā)生。

（二）重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)，提高對(duì)轄區(qū)內(nèi)的規(guī)下企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶的信息摸底能力，掌握轄區(qū)內(nèi)“九小場(chǎng)所”基本情況，加強(qiáng)對(duì)類似的機(jī)動(dòng)車維修門(mén)店的安全監(jiān)管，加大安全巡查檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排查違法違規(guī)行為，采取有效措施落實(shí)整改或移送行業(yè)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行查處。

（三）行業(yè)監(jiān)管與屬地監(jiān)管相結(jié)合，積極開(kāi)展“九小場(chǎng)所”安全監(jiān)管專項(xiàng)整治活動(dòng)，全面排查“九小場(chǎng)所”安全隱患，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營(yíng)行為，營(yíng)造良好經(jīng)營(yíng)環(huán)境。