2021年3月8日13時(shí)40分許，位于江津區(qū)德感工業(yè)園的重慶重齒機(jī)械有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)劉晟帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作，并要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時(shí)要抓緊查明事故原因，及時(shí)排除隱患，吸取事故教訓(xùn)，確保不發(fā)生類似事故。

同日，區(qū)應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》的相關(guān)要求，立即牽頭組織區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、江津區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、德感工業(yè)園發(fā)展中心等部門和單位的有關(guān)人員，迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)成立了以區(qū)應(yīng)急局局長(zhǎng)李雪為組長(zhǎng)、區(qū)應(yīng)急局副局長(zhǎng)王中敏和德感工業(yè)園發(fā)展中心副主任李旭為副組長(zhǎng)的區(qū)2021年“3.8”起重傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

公司名稱：重慶重齒機(jī)械有限公司；類型：有限責(zé)任公司；住所：重慶市江津區(qū)德感工業(yè)園東江路13號(hào)；法定代表人：劉某；注冊(cè)資本：陸佰萬元整；成立日期：2005年12月6日；營業(yè)期限：2005年12月6日至2030年12月31日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售機(jī)械設(shè)備及零配件，機(jī)械設(shè)備及零配件進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家有專項(xiàng)規(guī)定的除外），機(jī)械設(shè)備及零配件的技術(shù)咨詢服務(wù)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150011678158970X4。

（二）涉事起重機(jī)情況。

類別：橋式起重機(jī)；品種：電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)；規(guī)格型號(hào)：FHD-10/3.2t；代碼：41903242820145063；使用登記證編號(hào)：渝3815660；檢驗(yàn)類別：定期檢驗(yàn)；檢驗(yàn)日期：2020年7月10日；檢驗(yàn)結(jié)論：合格；下次定期檢驗(yàn)日期：2022年7月。

（三）涉事鋼絲繩情況。

名稱：鋁壓無接鋼絲繩；規(guī)格：17.5毫米×6米；代碼：850000042；載荷：3噸；檢驗(yàn)：合格；購買日期：2020年6月24日。

（四）涉事吊物情況。

該吊物名稱為上箱體，鋼制組焊件，形狀類似圓柱體，底面直徑約2350毫米，高約490毫米，重約2672.1千克，圓心處是一個(gè)直徑約500毫米的圓形軸承座孔，側(cè)面有四個(gè)300毫米×160毫米的長(zhǎng)方形觀察孔。產(chǎn)品型號(hào)為JXLM470。

（上箱體）

（五）作業(yè)人員情況。

焊工張某，已取得重慶市應(yīng)急管理局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證。作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：熔化焊接與熱切割作業(yè)；有效期限：2019年8月6日至2025年8月6日；證號(hào)T61050219970206****。

焊工江某某，已取得重慶市應(yīng)急管理局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證。作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：熔化焊接與熱切割作業(yè)；有效期限：2020年12月23日至2026年12月22日；證號(hào)：T50038120020626****。

起重機(jī)司機(jī)陳某某，已取得重慶市市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證。持證項(xiàng)目：起重機(jī)司機(jī)（限橋式起重機(jī)）；有效期限：2019年10月至2023年10月。

二、事故經(jīng)過與傷亡人員等情況

（一）事故經(jīng)過。

2021年3月8日13時(shí)40分許，重慶重齒機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱“重齒機(jī)械”）鋼構(gòu)二車間焊工張某、江某某與起重機(jī)司機(jī)陳某某共同在三廠房進(jìn)行上箱體（以下簡(jiǎn)稱“箱體”）焊接作業(yè)。陳某某操作起重機(jī)將箱體吊起，使箱體垂直立于地面。為防止箱體傾倒，張某、江某某二人同時(shí)前往箱體下方同一側(cè)添加木塊墊。正當(dāng)張某、江某某蹲在箱體下方添加木塊墊時(shí)，鋼絲繩斷裂，箱體向張某、江某某一側(cè)傾倒，將張某、江某某二人砸倒在地，并壓在二人身上。正在同一廠房的焊工蔣某某、付某某見狀后，立即與陳某某一起將張某、江某某救出，并撥打120。10分鐘后，120趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。最終，張某、江某某因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效，當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）死亡人員情況。

1.張某，男，漢族，1997年2月6日出生。

2.江某某，男，漢族，2002年6月26日出生。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為300萬元。

三、事故應(yīng)急處置

（一）企業(yè)應(yīng)急處置。

1.立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疏散以及警戒。

2.立即撥打了120及德感派出所、德感工業(yè)園發(fā)展中心、區(qū)應(yīng)急局報(bào)警電話。

（二）部門應(yīng)急處置。

1.120快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。因傷勢(shì)過重，張某、江某某經(jīng)搶救無效，當(dāng)場(chǎng)死亡。

2.區(qū)應(yīng)急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感派出所相關(guān)負(fù)責(zé)人以及區(qū)應(yīng)急救援指揮官第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評(píng)估。

此次事故，事故公司、相關(guān)應(yīng)急和救援部門到位及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)疏散及警戒及時(shí)有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、事故調(diào)查情況

（一）涉事鋼絲繩的選擇情況：箱體的重量約2.6721噸，鋼絲繩的載荷為3噸，鋼絲繩的載荷大于箱體的重量。因此，涉事鋼絲繩的選擇符合該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第一項(xiàng)[1]的規(guī)定。

（二）涉事鋼絲繩的捆綁情況：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像及陳某某證言，張某、江某某捆綁箱體時(shí)，采用將鋼絲繩穿過箱體側(cè)面一個(gè)觀察孔，再穿過箱體圓心處軸承座孔的方式進(jìn)行捆綁。該捆綁方式使吊點(diǎn)與箱體重心在同一垂直線上，符合該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第二項(xiàng)[2]的規(guī)定。

另，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及陳某某證言，張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時(shí)未在箱體棱角處加襯墊。該行為違反了該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第四項(xiàng)[3]的規(guī)定。

（三）涉事鋼絲繩的維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)情況：重齒機(jī)械無任何涉事鋼絲繩的維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)記錄，視為重齒機(jī)械未對(duì)涉事鋼絲繩進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)。該行為違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十一條[4]的規(guī)定。

五、事故原因和性質(zhì)

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問了解，查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析認(rèn)定，其原因如下：

（一）直接原因。

1.張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時(shí)未在箱體棱角處加襯墊，陳某某起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的箱體，導(dǎo)致鋼絲繩被箱體棱角割斷。

2.張某、江某某在箱體被吊起時(shí)前往箱體下方作業(yè)。

（二）間接原因。

1.張某、江某某及陳某某安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)。

2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，違規(guī)作業(yè)行為未得到及時(shí)制止和糾正。

3.重齒機(jī)械對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員安全作業(yè)不力，未對(duì)鋼絲繩進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)，隱患排查流于形式。

（三）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別：起重傷害事故。

（五）事故等級(jí)：一般事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

重齒機(jī)械：對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員安全作業(yè)不力，未對(duì)鋼絲繩進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)，隱患排查流于形式，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款[5]、第三十八條第一款[6]、第四十一條[7]，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十一條的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于此次事故為一般事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)[8]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予重齒機(jī)械相應(yīng)的行政處罰。

同時(shí)，根據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審工作管理辦法（試行）》第三條第五款第一項(xiàng)第三目[9]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局上報(bào)市應(yīng)急局予以撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化資質(zhì)。

（二）建議追究刑事責(zé)任的人員。

鄭某某，重齒機(jī)械鋼構(gòu)二車間現(xiàn)場(chǎng)管理人員。在履行車間現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)中失職，對(duì)鋼絲繩的維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)工作督促不力，致使鋼絲繩未得到應(yīng)有的維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)，出現(xiàn)安全隱患，同時(shí)未及時(shí)制止和糾正張某、江某某及陳某某的違規(guī)作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，造成張某、江某某二人死亡。鄭某某的行為違反了該公司《安全生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)責(zé)任制》第5.16.3條[10]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)[11]的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[12]，《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第一條[13]、第六條第一款第一項(xiàng)[14]的規(guī)定，鄭某某的行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[15]、《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十四條[16]、《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》第八條第一項(xiàng)[17]的規(guī)定，建議區(qū)公安局予以立案追訴。

（三）建議給予行政處罰的人員。

1.劉某，重齒機(jī)械法定代表人、董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)[18]的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)[19]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予劉某相應(yīng)的行政處罰。

2.程某某，重齒機(jī)械副總經(jīng)理。作為分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，組織落實(shí)隱患排查不力，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款第二項(xiàng)[20]的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十一條[21]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予程某某相應(yīng)的行政處罰。

3.馬某某，重齒機(jī)械綜合管理部部長(zhǎng)。作為安全生產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)[22]的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[23]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予馬某某相應(yīng)的行政處罰。

4.簡(jiǎn)某某，重齒機(jī)械專職安全員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予簡(jiǎn)某某相應(yīng)的行政處罰。

5.聶某，重齒機(jī)械鋼構(gòu)二車間主任。未認(rèn)真履行車間負(fù)責(zé)人職責(zé)，組織車間安全檢查不力，違反了該公司《安全生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)責(zé)任制》第5.15.4條[24]的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成重齒機(jī)械撤銷其鋼構(gòu)二車間主任職務(wù)。

6.陳某某，重齒機(jī)械鋼構(gòu)二車間起重機(jī)司機(jī)。違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第三款第五項(xiàng)[25]的規(guī)定，起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的吊物，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議江津區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局吊銷其特種設(shè)備作業(yè)資格。

（四）建議不予追究責(zé)任的人員。

張某，重齒機(jī)械鋼構(gòu)二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第三項(xiàng)、第四項(xiàng)[26]的規(guī)定，捆綁吊物時(shí)未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時(shí)前往吊物下方作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于張某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

江某某，重齒機(jī)械鋼構(gòu)二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定，捆綁吊物時(shí)未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時(shí)前往吊物下方作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于江某某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（五）建議免于追究刑事責(zé)任的人員。

劉某、程某某、馬某某、簡(jiǎn)某某、聶某、陳某某，違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪；事故發(fā)生后，積極組織并參與事故搶救，主動(dòng)安撫受害者家屬和賠償損失，積極配合調(diào)查，及時(shí)糾正過錯(cuò)。建議免于追究以上六人刑事責(zé)任。

（六）事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”“三責(zé)同追”的相關(guān)工作。

區(qū)應(yīng)急局于2020年12月2日組織區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、工業(yè)園發(fā)展中心及重點(diǎn)鎮(zhèn)街召開了2021年度工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作會(huì)，共同對(duì)工貿(mào)行業(yè)進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)研判，對(duì)2021年工貿(mào)企業(yè)執(zhí)法計(jì)劃、專項(xiàng)整治等重點(diǎn)工作進(jìn)行了研究，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)研判結(jié)果制定印發(fā)了《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》。重齒機(jī)械不涉及“四涉一有限”高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，2020年通過了生產(chǎn)安全標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)復(fù)審，管理規(guī)范，故未將其納入《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》。但區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，1-3月應(yīng)當(dāng)檢查全區(qū)工貿(mào)企業(yè)23家，實(shí)際檢查64家，檢查排查安全隱患317處，并對(duì)檢查排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行督促整改，通過回復(fù)和復(fù)查形成閉環(huán)。

2020年，區(qū)應(yīng)急局指導(dǎo)重慶富民培訓(xùn)學(xué)校對(duì)工貿(mào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員分級(jí)分類開展了培訓(xùn)。其中，工貿(mào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)6期602人，安全管理人員培訓(xùn)7期1218人。

今年年初，德感工業(yè)園發(fā)展中心制定了《2021年德感工業(yè)園安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法計(jì)劃》。2021年1月29日，德感工業(yè)園發(fā)展中心對(duì)重齒機(jī)械進(jìn)行了安全檢查，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行督促整改，通過回復(fù)和復(fù)查形成閉環(huán)。

根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為，區(qū)應(yīng)急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)監(jiān)管人員履行了行業(yè)、屬地監(jiān)管職責(zé)，且監(jiān)督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產(chǎn)安全責(zé)任事故中不予追責(zé)。

七、事故防范措施和建議

（一）重齒機(jī)械必須深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)和安全操作技能，增強(qiáng)自我安全防護(hù)能力；加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查和整改，進(jìn)一步完善安全防護(hù)措施，杜絕類似事故發(fā)生。

（二）區(qū)應(yīng)急局要進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)法，強(qiáng)化管理，加強(qiáng)對(duì)工貿(mào)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大安全檢查的頻次，堵塞安全管理漏洞，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題要督促企業(yè)及時(shí)整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）德感工業(yè)園發(fā)展中心要按照屬地管理原則進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強(qiáng)檢查、指導(dǎo)，督促幫助生產(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。