1903年12月17日，在美國(guó)北卡萊納州的海灘上，萊特兄弟設(shè)計(jì)的“飛行者1號(hào)”飛機(jī)試飛成功，從此揭開(kāi)了人類從事航空活動(dòng)的新紀(jì)元。今年，在全世界隆重紀(jì)念飛機(jī)發(fā)明100周年時(shí)，環(huán)球遼闊的藍(lán)天上已有近50萬(wàn)架飛機(jī)在翱翔。

百年來(lái)因飛行事故墜毀了數(shù)以10萬(wàn)計(jì)的飛機(jī)，付出了無(wú)數(shù)的生命代價(jià)。當(dāng)1921年美國(guó)開(kāi)始統(tǒng)計(jì)飛行事故萬(wàn)時(shí)率時(shí)，平均每飛行1萬(wàn)小時(shí)發(fā)生46.8起嚴(yán)重飛行事故。如今，世界民航飛機(jī)的飛行事故萬(wàn)時(shí)率已達(dá)到0.01的水平。民航飛機(jī)已成為人類外出旅游的最便捷、最安全的交通工具。在這輝煌成就的背后，航空安全走過(guò)了坎坷的歷程，這段歷程，也給了我們?cè)S多寶貴的啟迪。

一、飛行事故使各國(guó)空軍付出了沉重的代價(jià)

在軍隊(duì)擁有世界上第一架軍用飛機(jī)之前就發(fā)生了飛行事故。1908年9月17日，美國(guó)陸軍從萊特兄弟公司購(gòu)買第一架飛機(jī)，在驗(yàn)收的最后一次飛行中發(fā)生嚴(yán)重飛行事故，飛機(jī)起飛后因機(jī)械故障而失去控制。陸軍中尉塞爾弗里奇在飛機(jī)墜地后不久死亡，飛機(jī)發(fā)明人奧維爾·萊特受重傷。事故原因是一只螺旋槳松脫，發(fā)生劇烈振動(dòng)，使飛機(jī)失去控制。

在“航空兵”誕生時(shí)，飛行事故隨之發(fā)生。1912年，英、法等國(guó)在其軍隊(duì)里成立航空隊(duì)，世界上軍隊(duì)里的一個(gè)新成員“航空兵”就誕生了。是年的9月10日，英國(guó)皇家軍隊(duì)航空隊(duì)的一架飛機(jī)在飛行中因機(jī)翼蒙布撕裂而墜毀，2名飛行員死亡。從此，飛行事故就一直伴隨著各國(guó)航空兵部隊(duì)的成長(zhǎng)歷程，如同揮之不去的影子。

第一次世界大戰(zhàn)（1914～1918年）中，參戰(zhàn)國(guó)以“一切為了戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利”為最高行動(dòng)準(zhǔn)則，而把飛行事故的損失看成是戰(zhàn)爭(zhēng)代價(jià)的可以接受的一部分，導(dǎo)致參戰(zhàn)國(guó)發(fā)生飛行事故損失的飛機(jī)，是戰(zhàn)損的飛機(jī)的3倍。

第二次世界大戰(zhàn)（1939～ 1945年）中，參戰(zhàn)國(guó)因發(fā)生飛行事故損失的飛機(jī)，是戰(zhàn)損飛機(jī)的1.1倍。美國(guó)在第二次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)損飛機(jī)20500架（包括在地面被炸毀），而因飛行事故損失的飛機(jī)則達(dá)21000架之多。在空戰(zhàn)最激烈的1943年，美國(guó)空軍戰(zhàn)損飛機(jī)3847戰(zhàn)，死亡飛行員2392人；而因飛行事故損失的飛機(jī)則達(dá)5024架，死亡飛行員3426人。

朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)（1950～1953）年）中，按照美軍的統(tǒng)計(jì)，被中、蘇、朝部隊(duì)擊落的飛機(jī)有963架，另有78架墜毀原因不明（我方公布的擊落美機(jī)的數(shù)據(jù)為1309架），但因飛行事故損失的飛機(jī)則達(dá)945架，死亡飛行員1144名。

1980年4月24日，美軍前往伊朗營(yíng)救人質(zhì)的“藍(lán)光行動(dòng)”中出動(dòng)8架直升機(jī)和6架運(yùn)輸機(jī)，因機(jī)械故障1架直升機(jī)中途返航，1架迫降后無(wú)法繼續(xù)飛行，另1架與運(yùn)輸機(jī)相撞起火，造成直升機(jī)和運(yùn)輸機(jī)各1架燒毀，特遣隊(duì)員在大火中8死5傷，營(yíng)救行動(dòng)被迫中途夭折。

1991年的海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，多國(guó)部隊(duì)（共出動(dòng)1730架飛機(jī)）在作戰(zhàn)中損失飛機(jī)29架，因飛行事故損失飛機(jī)則達(dá)34架。

美軍在打擊阿富汗塔利班的戰(zhàn)爭(zhēng)（2001年10月～2002年6月）中，在享有絕對(duì)制空權(quán)的情況下，沒(méi)有飛機(jī)被擊落，卻有9架飛機(jī)因飛行事故墜毀，造成11人死亡。

二、飛行事故原因調(diào)查，促進(jìn)了飛機(jī)研制技術(shù)的進(jìn)步

最初，對(duì)由于機(jī)械原因?qū)е碌娘w行事故，人們采用提高飛機(jī)局部的強(qiáng)度設(shè)計(jì)來(lái)解決。這是一種直觀的、缺乏理論指導(dǎo)的處置辦法，它與消除導(dǎo)致飛機(jī)局部結(jié)構(gòu)破壞的顫振等原因不發(fā)生關(guān)聯(lián)，因此不能有效地制止同類事故再次發(fā)生。在此后的發(fā)展中人們逐步發(fā)現(xiàn)，只有對(duì)系統(tǒng)失效模式的理論分析、故障再現(xiàn)試驗(yàn)及采取的有針對(duì)性的改進(jìn)措施，才能從更深層次上解決飛行事故暴露出的各類問(wèn)題。每起機(jī)械原因事故調(diào)查幾乎都揭示出該系統(tǒng)的一種失效模式，從理論上弄清楚這種失效模式，有針對(duì)性地改進(jìn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，防止這類失效再次發(fā)生，才能有效地降低飛機(jī)的事故發(fā)生率。這種對(duì)飛行事故的處置方法一直延續(xù)至今。

1．顫振事故

20世紀(jì)30年代，英國(guó)蛾式殲擊機(jī)連續(xù)發(fā)生9次在大速度時(shí)空中解體事故。20世紀(jì)40年代，英國(guó)臺(tái)風(fēng)殲擊機(jī)在3年間發(fā)生20起空中解體事故。研究這些事故，發(fā)現(xiàn)蛾式飛機(jī)在高亞音速時(shí)機(jī)翼發(fā)生的顫振、臺(tái)風(fēng)殲擊機(jī)發(fā)生的由升降舵振動(dòng)引起的水平尾翼顫振，是導(dǎo)致事故的直接原因。為此制訂了新的強(qiáng)度規(guī)范，使此后設(shè)計(jì)的飛機(jī)避免了發(fā)生同類問(wèn)題。

2．疲勞事故

1952～1954年間，最早投入使用的噴氣式客機(jī)英國(guó)慧星客機(jī)先后墜毀8架。從深海中打撈出的殘骸上找出了最初破壞的結(jié)構(gòu)件，后經(jīng)進(jìn)行機(jī)身水槽疲勞試驗(yàn)驗(yàn)證，確認(rèn)事故原因是機(jī)身結(jié)構(gòu)在高空發(fā)生疲勞斷裂。從此，新的飛機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范要求飛機(jī)必須確定其整機(jī)疲勞壽命和實(shí)行整機(jī)疲勞試驗(yàn)制度。

3．超音速解體事故

20世紀(jì)40年代末，在突破音速的試飛中發(fā)生了多起飛機(jī)解體事故。1949年蘇聯(lián)“米格17”殲擊機(jī)第一架樣機(jī)在大速度俯沖時(shí)意外墜毀。與此同時(shí)，法國(guó)的“神秘”式殲擊機(jī)空中解體，美國(guó)“天光”式飛機(jī)在試圖超音速時(shí)失事。研究這些事故，發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)超音速飛行時(shí)的特有現(xiàn)象——“音障”。為突破“音障”而進(jìn)行的飛機(jī)設(shè)計(jì)產(chǎn)生了現(xiàn)代超音速飛機(jī)。

4．尾旋事故

1966～1970年5年間，美國(guó)空軍因進(jìn)入尾旋（即螺旋）而墜毀飛機(jī)226架。20世紀(jì)60年代初投產(chǎn)的F—4“鬼怪式”戰(zhàn)斗機(jī)，到1972年底為止因尾旋事故已墜毀170架。1974～1976年，美國(guó)民用飛機(jī)也發(fā)生了723起尾旋事故。尾旋事故極大地刺激了對(duì)尾旋研究工作的開(kāi)展。此后新設(shè)計(jì)的飛機(jī)，廣泛采用翼身融合體和失速特性較好的翼型，提高舵面效率，采用主動(dòng)控制技術(shù)等，使防尾旋研究工作有了很大進(jìn)展。20世紀(jì)70年代末投產(chǎn)的F—16戰(zhàn)斗機(jī)號(hào)稱從未發(fā)生過(guò)尾旋事故，俄羅斯蘇—27飛機(jī)也做出了迎角超過(guò)110°的“眼鏡蛇機(jī)動(dòng)”飛行，而未進(jìn)入失速尾旋。

5．艦上起降事故

1911年和1916年，美、英兩國(guó)飛機(jī)先后在軍艦上起降試飛中發(fā)生嚴(yán)重飛行事故。為防止發(fā)生此類事故而進(jìn)行的研究，誕生了航空母艦，并促進(jìn)了適合于在艦上起降的艦載飛機(jī)的改進(jìn)設(shè)計(jì)。

6．損傷容限設(shè)計(jì)

1977年，一架使用5萬(wàn)小時(shí)的B707—300型客機(jī)因水平尾翼折斷而墜毀。斷口顯示出明顯的疲勞斷裂區(qū)。檢查同型飛機(jī)，發(fā)現(xiàn)33架有同樣裂紋存在。進(jìn)一步的深入分析認(rèn)為，根本原因是疲勞壽命和“破損—安全”概念還不能保證飛機(jī)的飛行安全，從此，“損傷容限”概念在新的飛機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范中得以迅速推廣。這次事故還引出了“飛機(jī)老年病”的研究課題。

7．余度設(shè)計(jì)

20世紀(jì)50年代初，人們認(rèn)識(shí)到飛機(jī)系統(tǒng)的單一通道設(shè)計(jì)不能保證系統(tǒng)功能的可靠實(shí)現(xiàn)，必須采用多通道設(shè)計(jì)。例如，當(dāng)液壓系統(tǒng)失效不能實(shí)現(xiàn)飛機(jī)起落架正常放下時(shí)，就必須由冷氣系統(tǒng)或人力操縱系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)起落架應(yīng)急放下。由此產(chǎn)生了系統(tǒng)的余度設(shè)計(jì)技術(shù)，并迅速被飛機(jī)操縱系統(tǒng)、機(jī)輪剎車系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)等采用。

8．計(jì)算機(jī)參與飛機(jī)系統(tǒng)控制

技術(shù)進(jìn)步是推動(dòng)安全工作發(fā)展的有力杠桿。為最大限度地減少人的操作和計(jì)算負(fù)擔(dān)，自動(dòng)完成程序操作轉(zhuǎn)換，完成人難以承擔(dān)的信息高速處理工作，減少人的失誤，采用計(jì)算機(jī)參與系統(tǒng)的控制成為必然趨勢(shì)。自20世紀(jì)70年代以來(lái)設(shè)計(jì)的新機(jī)中，大量采用計(jì)算機(jī)參與復(fù)雜系統(tǒng)的信息處理，并使飛機(jī)的縱向操縱安全性等技術(shù)難點(diǎn)迎刃而解，飛機(jī)操作自動(dòng)化水平進(jìn)入一個(gè)新階段，飛機(jī)的安全性水平也有了進(jìn)一步的提高。

三、在查明飛行事故原因保障飛行安全的工作中，國(guó)際航空界形成了許多重要的共識(shí)

1．調(diào)查飛行事故的目的

飛行事故原因的調(diào)查是工程技術(shù)的調(diào)查。因此，調(diào)查飛行事故的目的有兩個(gè)：一是查明事故原因，預(yù)防同類事故再次發(fā)生；二是改進(jìn)飛機(jī)的設(shè)計(jì)，提高飛機(jī)的安全性水平。

①查明事故原因。實(shí)踐證明，在每一次事故的原因調(diào)查和責(zé)任調(diào)查中，如果將責(zé)任的調(diào)查放在首位，那就不能客觀地進(jìn)行對(duì)事故原因的調(diào)查分析，就找不出或不承認(rèn)造成事故的真正原因，無(wú)法采取預(yù)防措施，同類事故可能再次發(fā)生。

②改進(jìn)飛機(jī)的安全性。國(guó)際民航組織的《飛機(jī)事故調(diào)查手冊(cè)》提出的要求是：一要通過(guò)事故調(diào)查，檢查民航飛機(jī)的耐墜毀性和機(jī)上人員的安全防護(hù)水平；二要對(duì)事故調(diào)查中暴露出的各個(gè)影響安全的問(wèn)題都要采取措施?？偟囊笫?，通過(guò)事故調(diào)查，從航空工程技術(shù)上不斷地提高飛機(jī)的安全性水平。因此，調(diào)查飛機(jī)事故的目的是為了采取補(bǔ)救性的措施，防止同類事故再次發(fā)生。

2．調(diào)查飛行事故必須要由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)

由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)飛行事故的調(diào)查，這是一條原則。獨(dú)立的專職的飛行事故調(diào)查機(jī)構(gòu)，不受事故所在單位及其系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和干預(yù)，獨(dú)立的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)只對(duì)事故調(diào)查結(jié)論的正確性負(fù)責(zé)，對(duì)國(guó)家負(fù)責(zé)，因而能保證每次事故結(jié)論的客觀性、正確性。1991年蘇聯(lián)解體后，新獨(dú)立的12個(gè)國(guó)家都一致認(rèn)為保持一個(gè)獨(dú)立的飛行事故調(diào)查機(jī)構(gòu)極其重要，都愿意出錢保持原蘇聯(lián)的航空安全機(jī)構(gòu)，由此成立了一個(gè)“國(guó)家間航空委員會(huì)”，下設(shè)“飛行安全委員會(huì)”，負(fù)責(zé)承擔(dān)各國(guó)的飛行事故調(diào)查工作。美國(guó)是由國(guó)會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)的“交通安全局（NTSB）”（其主席由總統(tǒng)任命）和由交通部領(lǐng)導(dǎo)的“聯(lián)邦航空局（FAA）”來(lái)調(diào)查民航飛機(jī)事故的。

3．飛行事故原因調(diào)查是工程技術(shù)調(diào)查

飛行事故原因調(diào)查是工程技術(shù)調(diào)查，由飛行事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行。飛行事故責(zé)任調(diào)查是行政、司法調(diào)查，由行政或司法部門進(jìn)行。因此，飛行事故原因調(diào)查和飛行事故責(zé)任調(diào)查是兩類不同性質(zhì)的調(diào)查，通常不能混合進(jìn)行。如果同時(shí)進(jìn)行責(zé)任調(diào)查，被調(diào)查者更多地會(huì)去考慮責(zé)任問(wèn)題，就難以獲得事故原因的真實(shí)情況，會(huì)直接影響到對(duì)事故原因的調(diào)查。并不是每次飛行事故調(diào)查都需要進(jìn)行事故責(zé)任調(diào)查。事故責(zé)任調(diào)查通常是在查明飛行事故原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

4．飛行事故調(diào)查中的“物證”分析必須由認(rèn)可的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)

在由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行事故調(diào)查時(shí)，必須確認(rèn)該機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和人員技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，用于檢測(cè)分析的儀器設(shè)備應(yīng)符合要求，以保證“物證”分析報(bào)告的客觀性和正確性。在由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行事故調(diào)查時(shí)，“物證”鑒定是極為嚴(yán)肅的工作，有重要的法學(xué)意義，必須由國(guó)家或行業(yè)經(jīng)考核認(rèn)可的機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其中從事“物證”鑒定的技術(shù)人員的資格應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)可。

5．按照多原因論調(diào)查飛行事故

國(guó)際民航組織曾對(duì)以往8年間各國(guó)民航客機(jī)發(fā)生事故的原因進(jìn)行分析，單一原因?qū)е碌娘w行事故占28%，兩個(gè)原因的事故占54%，三個(gè)原因的事故占14%，四個(gè)原因的事故占4%。近年來(lái)的趨勢(shì)是單個(gè)原因事故的比例逐年下降，多原因的事故的比例持續(xù)上升。從預(yù)防事故的角度看，以多原因論分析飛行事故，能夠以系統(tǒng)論的觀點(diǎn)對(duì)各個(gè)發(fā)生問(wèn)題的環(huán)節(jié)都采取措施，有效地降低事件重復(fù)出現(xiàn)的概率，堵塞管理漏洞，提高系統(tǒng)的安全性水平。

6．飛行事故調(diào)查的結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)公布

民航飛機(jī)的事故調(diào)查結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)向社會(huì)公布，軍航飛機(jī)的事故調(diào)查結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)在本系統(tǒng)內(nèi)公布。公布事故調(diào)查結(jié)論，主要是為了使大家共同接受教訓(xùn)，防止同類問(wèn)題再次發(fā)生，并且能夠引起各有關(guān)方面人員的關(guān)注，從技術(shù)上徹底解決暴露出的問(wèn)題，也是對(duì)在職人員進(jìn)行安全教育的極為寶貴的案例資料。

7．航空安全工作的重點(diǎn)立足于“事前預(yù)防”

航空安全走過(guò)了一個(gè)坎坷的歷程后，已經(jīng)完成了工作重點(diǎn)由“事后調(diào)查”向事前預(yù)防的轉(zhuǎn)移。飛機(jī)“三性