1 關于工業(yè)事故原因的表達式

　　 在核電站的作業(yè)過程中，工作人員會遇到各種各樣的工業(yè)風險，一旦相關條件滿足，這些風險就會導致諸如墜落、觸電、窒息、化學燒傷、中毒等工 業(yè)事故。盡管事故的表現(xiàn)形式和后果不盡相同，但是產生事故的必要條件往往都是一樣的。研究表明，任何事故情況下必定有能量和/或有毒物質的意外釋放或使用不當，而這一釋放往往是由信息失誤所導致的?，F(xiàn)代安全管理學者提出了“工業(yè)事故＝能量/有毒物質＋信息失誤”[1]的公式，簡明扼要地概括了這一觀念。

　　 下面通過3個案例對這一公式加以說明，以便理解。

　　1.1 案例1

　　 1992年10月，大亞灣核電站1號機頂軸油泵漏油，泵坑被淹。故障排除后，工作準備人員要求使用設備供貨商指定的清洗劑“堅克林”(三氯乙烷)清洗設備和泵坑。根據工作指令，此項工作分兩步進行：第1組人員負責清洗泵及相關設備，第2組人員負責清洗深度約2 m的坑泵。第1組人員清洗完設備后，將剩余的“堅克林”倒入泵坑底部的排污管道。隨后，第2組清洗泵坑的人員在坑底使用同樣的清洗劑開始工作。15～20 min后，該組的3名工作人員出現(xiàn)神志不清、癱軟無力的中毒癥狀。由于發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴重事故。

　　 在事件調查中發(fā)現(xiàn)這樣兩個事實：

　　 (1) 在“堅克林”清洗劑的容器上貼有英文警告，對清洗劑的毒性和使用時應采取的安全措施有明確說明。遺憾的是，參加此項作業(yè)的人員中沒有一個懂得英文。

　　 (2) 工作準備人員編寫的工作指令只提出了作業(yè)的技術要求，而沒有對清洗劑的使用提出任何安全要求。

　　 如果用上述公式表示這一事件的必要條件，則：

　　 人員中毒＝“堅克林”(有毒性物質使用不當)＋信息失誤(工作準備人員未給出安全指令，作業(yè)人員由于知識水平的關系，看不懂安全信息)。

　　1.2 案例2

　　 大亞灣2號機第2輪大修期間，汽動給水泵進汽管拆下后，起重人員無法將其安全地放置在2號機房原計劃的位置，結果長時間懸吊，增加了起重事故的風險，并影響行車的使用和工作進度。

　　 事件調查發(fā)現(xiàn) ：工作準備人員在事前計劃進汽管擺放位置和方式時，照搬了1號機大修時的方案，但事實上，在與1號機廠房相同的位置處，2號機廠房缺一根鋼立柱，大修時無法利用鋼立柱來支撐和固定形狀不對稱的給水泵進汽管。最后不得不緊急搭制專用腳手架，將其穩(wěn)固。

　　 用上述公式，這一事件可表示為：

　　 進汽管傾斜＝重物的勢能＋信息失誤(準備人員自以為1、2號汽機廠房的結構是完全一樣的)

　　1.3 案例3

　　



圖1 1EBA015VA與貫穿件結構示意圖

　　 1號機第2輪大修期間，設備性能試驗負責人持“外源許可證(PR)"[2]對反應堆廠房一通風系統(tǒng)的貫穿件閥門1EBA015VA(見圖1)進行密封性試驗。試驗中發(fā)現(xiàn)該閥門關閉不嚴，于是試驗負責人將PR許可證返回運行處隔離辦公室[3]，同時要求維修人員對閥門進行處理。維修主管和核島檢修負責人都以為試驗負責人仍持有工作許可證，于是要求維修人員直接到現(xiàn)場工作。2名作業(yè)人員取得工作指令后來到作業(yè)現(xiàn)場，首先要求主控室給出一個信號，使得現(xiàn)場可以手動打開閥門。主控室根據要求給出信號后，一名維修人員進入閥內工作，一人在閥外監(jiān)護。不久，運行人員開始交接班，新上班的主控室人員對1EBA015VA已返回的PR票解除隔離，遙控關閉1EBA015VA，結果將維修人員關在閥內。由于閥外監(jiān)護人員即時電話報警，運行人員給出就地開啟信號，維修人員就地手動打開閥門，才使閥內人員未受傷害。

　　 顯然，事故的原因可用下式表示：

　　 事故＝閥門機械釋放的能量＋信息失誤

　　 其中，信息失誤主要包括：

　　 (1) 維修主管和核島檢修經理以為試驗負責人的工作許可證仍然有效，這一認識上的錯誤可能是與試驗負責人溝通不當造成的；

　　 (2) 維修主管和核島檢修經理錯誤地認為維修人員可以用他人的許可證進行作業(yè)，而實際上這是制度所不允許的；

　　 (3) 工作指令中未按設備供貨商的要求寫明安全措施，即“該閥門檢修作業(yè)期間要使用卡止裝置，防止閥門關閉”；

　　 (4) 運行處隔離辦在收回試驗負責人的PR許可證后，沒有及時通知主控室操縱員，致使維修人員要求給出閥 門開啟信號時，主控室操縱員以為試驗仍在進行，而根據程序要求，他有義務配合試驗。

　　2 關于工業(yè)事故原因的分析

　　 從上述3個案例中，我們可以看到，能量的意外釋放都是和各種各樣的信息失誤有關。

　　2.1 能量/有毒物質

　　 從理論上說，上述公式中的能量/有毒物質又稱為固有危害，而固有危害的存在是必然的，不可避免的。例如，高速轉動的車床的動能，水庫大壩后面所積蓄的勢能，熱力管道中蒸汽的熱能，容器內存放的化學物質等。這些能量或物質一旦失控而意外地施加到人體上，就會造成人身傷害或死亡。

　　2.2 信息失誤

　　2.2.1 信息失誤的典型情況

　　 公式中的所謂信息失誤又稱為觸發(fā)性危害。如果僅從信息接受和使用者的角度來看，它包括下列幾種典型的情況：

　　 (1) 沒有得到信息；

　　 (2) 得到的是錯誤的或不完整的信息；

　　 (3) 沒有理解或誤解所得到的信息；

　　 (4) 有意或無意地拒絕接受信息；

　　 (5) 沒有對信息作出正確和及時的響應。

　　 信息失誤大都和溝通行為有關，其中包括溝通的方式(正式的、非正式的)、溝通的時間(及時、不及時)、溝通的對象或渠道(誰與誰，哪個部門同哪個部門)，以及溝通的工具(文件、電話、計算機等)。

　　2.2.2 信息失誤的原因分析

　　 "人－機－環(huán)境”事故模型認為：一般而言，只要環(huán)境不被物質污染，或固有能量系統(tǒng)的完整性不被破壞，則事故模型中多以人的行動為主體。如果將這一觀點與上述公式相結合，可以認為，工業(yè)事 故的發(fā)生多以信息失誤為矛盾的主要方面。這一觀點對于評估現(xiàn)有的安全管理機制是十分有助的。例如，可以用這一觀點來重新認識工作許可證制度(通常又稱為工作票制度)的重要性。從形式上說，工作許可證是一種正式的信息載體，是一種運行人員與檢修或試驗人員之間就某項作業(yè)而進行的正式的溝通方式，其內容、形式都經過規(guī)范。為此，它受到制度的保護，受到個人意識的關注，而不辦理 工作許可證(工作票)，采用所謂“捷徑”，如打電話要求運行人員同意某項作業(yè)而不辦理工作票，則屬于一種非正式的溝通方式。這種溝通，其內容往往是不完整的，或是容易被誤解的，也很容易被遺忘，從而使作業(yè)失控，使設備的運行狀態(tài)失控，進而發(fā)生事故。這樣的例子在電力行業(yè)是很多的。

　　 進一步 分析“信 息失誤”的原因，必然導致對現(xiàn)有組織過程、管理制度和企業(yè)文化的重新審視。這是因為組織結構的不合理，如機構重疊，接口過多，責任不清；或管理制度的不完善，如人員的培訓和授權與其承擔的責任不相符，工作票準備時沒有風險分析的要求；或企業(yè)文化的薄弱，如缺乏團隊精神、缺乏對安全價值的統(tǒng)一認識，缺乏審慎的工作作風等，都會導致信息的失誤。顯然，要從根本上預防事故，就要不斷發(fā)現(xiàn)和解決這些管理問題。

　　 總而言之，“事故＝能量/有毒物質＋信息失誤”這一公式告訴我們：要保證能量介質系統(tǒng)的完整性，防止其意外地施加到人體和環(huán)境而造成事故，其關鍵就在于從技術上和管理上改善組織的信息交流和溝通、改善組織的結構、制度和文化。

　　注釋：

　　[1] 此公式見于SAFETY IN THE PROCESS INDUSTRY by Ralph King 1990。

　　[2] "外源許可證(PR)"又稱為“使用外源工作許可證”，是大亞灣核電站五類工作許可證的一種。若作業(yè)需要引入系統(tǒng)外的能源和功能介質，則必須辦理“外源許可證”。

　　[3] "隔離辦”是運行值負責辦理各類工作許可證的地方。所有工作許可證都由隔離辦準備、實施、簽發(fā)。工作結束后，許可證必須返回“隔離辦”辦理注銷手續(xù)，隨后運行人員對設備實施解除隔離和運行在線設置。

[1]