設備設施名稱：對輥粉碎機?????? 排查人員：???????? 年? 月? 日
| 排查內容 |
| 序號 | 排查項目 | 排查依據 | 排查情況 |
| 1 | 基礎 | 無腐蝕、無變形、焊接牢靠 |
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| 2 | 接地 | 接地體接觸可靠 |
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| 3 | 控制裝置 | 選型正確、指示精確靈敏、完好可用、配置達標 |
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| 4 | 緊急開關 | 選型正確、完好可用 |
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| 5 | 護欄 | 無破損、無變形、焊點完好 |
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| 6 | 護罩 | 完好、無破損 |
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| 9 | 支承支座 | 牢固、齊全、基礎完整、無嚴重裂紋，無不均勻下沉，緊固螺栓完好 |
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| 10 | 皮帶 | 選型正確、完好可用、無拉滑 |
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| 11 | 電機 | 選型正確、線路無破損、完好可用 |
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| 12 | 滾皮 | 選型正確、表面無破損、無異物 |
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| 13 | 投料口 | 螺栓固定牢固、下料閥轉動正常 |
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