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員工單個工傷事故調查表

  
評論: 更新日期:2024年05月03日

基本情況General????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????

事故類別Type of Incident


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[?? ]微傷???????

[?? ]輕傷 Moderate Injury

[?? ]重傷 Serious Injury

[?? ]死亡 Death

[?? ]火災或爆炸 Fire/Explosion

[?? ]職業(yè)病 Work related Illness

[?? ]化學品泄漏或釋放 Chemical Spill/Emission

[?? ]其他???????????????????????? Others


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受傷員工基本信息Injured Employee Basic Information

姓名Name

文化程度Education

性別Gender

年齡Age

部門Dept.

崗位或工種Position or Type

入職日期 The date joins the company

本崗位工作時間Time in Current Position

事故基本信息Accident/Incident Basic Information

發(fā)生日期Date of Incident

發(fā)生時間Time

發(fā)生地點Location of the Accident/Incident

事故過程說明Brief Description of Accident

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由事故引起的受傷類型Type of Injury Resulting From the Incident ?? (根據(jù)GB 6441-86制定)????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????


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[??????? ]2.01 電傷

[??????? ]2.04 輻射損傷

[??????? ]2.07 化學性灼傷

[??????? ]2.10 切斷傷

[??????? ]2.02 挫傷、軋傷、壓傷

[??????? ]2.05割傷、擦傷、刺傷

[??????? ]2.08 撕脫傷

[??????? ]2.11 凍傷

[??????? ] 2.03倒塌壓埋傷?????????????????????????????????????????

[??????? ] 2.06 骨折

[??????? ] 2.09 扭傷

[??????? ] 2.12 燒傷


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[??????? ]2.13燙傷????????????????? ??????[??? ]2.14中暑????????????????? ??????[??? ] 2.15 沖擊傷

[??????? ]2.16 生物致傷???????????? ??????[ ???]2.17 多傷害?????????????? ???????[ ???] 2.18 中毒

受傷部位Part of Body Injured :?????????????????????????????? ?????(根據(jù)GB 6441-86制定)????????????????????????????????????????????????????????


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[??????? ]1.01 顱腦????????????????? ?????[??? ]1.02 面頜部?????????????? ???????[??? ]1.03 眼部 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.04 ???????????? ????????????[??? ]1.05 ???????????????????? ?????[??? ]1.06 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.07 頸部?????????????????? ????[??? ]1.08 胸部????????????????? ??????[??????? ]1.09 腹部????????????????????????????? ?????????????????????????????????????

[??????? ]1.10 腰部????????????????? ?????[??? ]1.11 脊柱?????????????????? ?????[??? ]1.12 上肢 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.13 腕及手 ????????????????????[??? ]1.14 下肢 ???????????????????????[??? ]1.15 踝及腳 ???????????????????????????????????????????????

醫(yī)療部門診斷意見Medical Certificate



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誤工天數(shù)Loss Time : ??????????????? ???Day(s)????????? 醫(yī)療費用Estimate Cost???????????????????? 人民幣RMB


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崗位/任務 Position/Task??????????? ???????????????????????????????????????????? ???????????????????????

事故發(fā)生時

員工正在進行的崗位工作/任務:????????????????????????

正常的崗位活動????????????????????????? [??????? ] ?????????? [??????? ]

員工在本崗位工作時間:???? [??????? ] 1-6????? [??????? ] 6-3 [?????? ] 3-10 [????????????? ] >10

員工正在使用的設備:????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

員工在用個人勞動防護用品:???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

直接原因Accident Cause :????? ?????????????????? ????(依據(jù) GB 6442-86 、 GB 6441-86 )??

不安全行為hazard behaviors????? ???????? ????? ????????????????

[??? ]操作錯誤、忽視安全、忽視警告????????? ??[??? ]造成安全裝置失效

[????? ?]使用不安全設備??????????????????????? ??[??? ]手代替工具操作

[????? ?]物體(指成品半成品、材料、工具、切????? [? ??]攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、

削和生產(chǎn)用品等)存放不當?????????????????? ??吊車吊鉤)

[????? ?]冒險進入危險場所??????????????????????? [?? ?]在起吊物下作業(yè)、停留

[????? ?]機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊??? [?? ?]在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中

接、清掃等工作???????????????????????????? ??忽視其使用

[????? ?]有分散注意力行為??????????????????????? [?? ?]不安全裝束

[????? ?]對易燃、易爆等危險物品處理錯


?

?不安全狀態(tài)hazard state???????????? ??????????????????????

防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷:

[????? ? ]無防護? ????????????????????????????????[?? ?]防護不當

設備、設施、工具、附件有缺陷:

[????? ?]設計不當、結構不合安全要求???????????? ??[?? ?]強度不夠

[??? ]設備在非正常狀態(tài)下運行???????????????? ??[? ??]維修、調整不良

個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等?????????????? 缺少或有缺陷:

[????? ? ]無個人防護用品、用具??????????????????? [???????? ?]所用防護用品、用具不符合安全要求

?生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良:

[????? ? ]照明光線不良??????????????????????????? [ ?]通風不良

[????? ? ]作業(yè)場所狹窄??????????????????????????? [ ?]作業(yè)場所雜亂

[????? ? ]交通線路的配置不安全??????????????????? [???????? ?]操作工序設計或配置不安全

[????? ? ]地面滑? ????????????????????????????????[? ??]貯存方法不安全

[????? ? ]環(huán)境溫度、適度不當??

間接原因 Indirect Causes :? ??????????????????????(依據(jù) GB 6442-86 ??

[?? ?]技術和設計上有缺陷,工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,?????????? 施工和材料使用存在問題;


?

?[?? ?? ]教育培訓不夠,未經(jīng)培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識;

?[?? ?? ]勞動組織不合理;?????????????????????????? ????????


?

[????? ?]對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;

[????? ?]沒有安全操作規(guī)程或不健全;

[????? ?]沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;?????

?[????? ?]其它。

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原因分析? Cause Conclusion???????? ???


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責任分析及認定 Responsibility Confirm?????? ?


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整改措施及建議? Rectification Measures????? ?



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參與調查人員 Persons attend the investigation??

調查者簽名Investigator Signature

日期Date

責任部門意見:

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簽名Signature?????? ? ???? ??????日期Date??? ??????????

安全員確認意見:

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簽名Signature?????? ? ???? ??????日期Date??? ??????????

人事行政部意見 Plant Manager’s Comments

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簽名Signature???? ? ???? ??????日期Date??? ??????????

總經(jīng)理意見Plant EHS Manager’s Comments

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簽名Signature???? ? ???? ??????日期Date??? ??????????

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事故結案歸檔材料:(GB6442-86

1.????? 職工傷亡事故登記表

2.????? 職工死亡、重傷事故調查報告書及批復

3.????? 現(xiàn)場調查記錄、圖紙、照片

4.????? 技術鑒定和試驗報告

5.????? 物證、人證材料

6.????? 直接和間接經(jīng)濟損失材料

7.????? 事故責任者的自述材料

8.????? 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書

9.????? 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料

10.?? 處分決定和受處分人員的檢查材料

11.?? 有關事故的通報、簡報及文件

12.?? 注明參加調查組的人員姓名、職務、單位


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