提示：安全措施健全嗎？你知道簽字的責任嗎？
許可證編號：
| 作業(yè)車間 | 設備名稱及編號 | |||||||||||
| 作業(yè)單位 | 運行時存在的介質 | |||||||||||
| 作業(yè)描述 | ||||||||||||
| 作業(yè)時間 | ?????年??月??日??時??分?至? ? ??月??日??時??分 | |||||||||||
| 生產工藝風險檢查內容（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□所有與設備有聯系的閥門、管線加盲板隔離????? □用蒸汽或水處理干凈，用空氣置換分析合格 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□取樣分析O2含量在18%—21%?????????????????? □轉動設備停電上鎖并懸掛安全警示牌 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□通風降溫??????????????????????????????????? □穿防護服戴隔離式呼吸器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□將易燃物清理干凈??????????????????????????? □使用防爆工具作業(yè) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?當班班長確認條件簽字： ????????????????????????????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
| 施工作業(yè)風險檢查內容（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□在作業(yè)點上方設置隔離屏障或支撐?????? □使用安全電壓照明?????? □使用防爆工具、照明燈具 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□用隔板將孔洞封嚴或搭設圍欄隔離?????? □穿防塵服及防塵護具???? □穿防水護服 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯絡信號定期聯絡?? □作業(yè)前清點工具及人員?? □落實特殊作業(yè)防護及演練??????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業(yè)需要時，搭建作業(yè)通道，或搭設梯子 □作業(yè)人員佩戴安全帽、安全帶 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)人確認簽字：???????????????? ?????????????????????????????年??? 月??? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)負責人簽字：?????????????????????????????????? ???????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
| 時間 | 取樣點 | 分析內容 | 分析結果 | 化驗員 | 時間 | 取樣點 | 分析內容 | 分析結果 | 化驗員 | |||
| 注意：任何人未佩帶有效防毒面具，不得進入存在有害氣體的設備。 | ||||||||||||
| 車間當班班長意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | 車間監(jiān)護人意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????? 年??? 月??? 日 | |||||||||||
| 車間主任審核： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | 安環(huán)部審批： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????? 年??? 月??? 日 | |||||||||||
| 總經理審批：????????????????????????????? ?????? ??????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
備注：1、取樣分析連續(xù)二個合格樣。取樣分析間隔30分鐘未進行作業(yè)必須重新取樣分析。
2、本作業(yè)許可證一式兩份，現場留存一份，安環(huán)部存檔一份。
小型預制件現場質量檢驗報告單混凝土路面鋪筑現場質量檢驗報告單水泥穩(wěn)定粒料基層現場質量檢驗報告單燈具現場安裝質量檢驗報告單排水管及排水溝現場質量檢驗報告單路緣石鋪設現場質量檢驗報告單混凝土澆筑日報表混凝土單元工程質量評定表
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
