? （1） 事故樹分析的基本程序

??? 完整的事故樹分析過(guò)程一般包括以下幾個(gè)分析步驟：

??? ① 確定和熟悉分析系統(tǒng)。在分析之前首先明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含那些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過(guò)程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設(shè)備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會(huì)很龐大。之后要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時(shí)還要廣泛搜集系統(tǒng)發(fā)生過(guò)的事故。在調(diào)查事故時(shí)盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國(guó)外事故資料，以便確定所要分析的事故類型含有哪些內(nèi)容，供編事故樹時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

??? ② 確定頂上事件。在廣泛搜集事故資料的基礎(chǔ)上，確定一個(gè)或幾個(gè)事故作為頂上事件進(jìn)行分析。一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生的事故可能會(huì)有多種，不可能也沒有必要都進(jìn)行事故樹分析，一般選擇發(fā)生可能性較大且能造成一定后果的那些事故作為分析對(duì)象。有些事故盡管不易發(fā)生，但是一旦發(fā)生造成嚴(yán)重的后果。為避免這類重大事故的發(fā)生。也常采用事故樹分析法。有的事故雖然過(guò)去沒有發(fā)生過(guò)，特別是新開發(fā)的或運(yùn)轉(zhuǎn)周期不長(zhǎng)的系統(tǒng)，可根據(jù)物料性質(zhì)、工藝條件、設(shè)備結(jié)構(gòu)、人員操作水平、類似系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)等預(yù)想事故作為頂上事件。確定頂上事件時(shí)，要堅(jiān)持一個(gè)事故編一棵樹的原則且定義要明確，例如“加氫反應(yīng)溫度過(guò)高”，“氧氣鋼瓶超壓爆炸”。而象“過(guò)程火災(zāi)”、“化工廠爆炸”這些事件就太籠統(tǒng)，無(wú)法向下分析。

??? ③ 詳細(xì)調(diào)查分析事故的原因。頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素，凡與事故有關(guān)的原因都找出來(lái)，作為事故樹的原因事件，原因事件定義也要確切，簡(jiǎn)單扼要說(shuō)明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。

??? ④ 確定不予考慮的事件。與事故有關(guān)的原因有各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少，如導(dǎo)線故障、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)等，編事故樹時(shí)可不予考慮，但要事先說(shuō)明。

??? ⑤ 確定分析的深度。在分析原因事件時(shí)，要分析到哪一層為止，需事先明確。分析的太淺，可能發(fā)生遺漏；分析的太深，則事故樹過(guò)于龐大繁鎖。具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定。對(duì)化工生產(chǎn)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，一般只分析到泵、閥門、管道故障為止；電器設(shè)備分析到繼電器、開關(guān)、馬達(dá)故障為主，其中零件故障就不一定展開分析。

??? ⑥ 編制事故樹。從頂上事件開始，采取演繹分析方法，逐層向下找出直接原因事件，直到所有最基本的事件為止。每一層事件都按照輸入（原因）與輸出（結(jié)果）之間邏輯關(guān)系用邏輯門連接起來(lái)。這樣得到的圖形就是事故樹圖。要注意，任何一個(gè)邏輯門都有輸入與輸出事件，門與門之間不能直接相連。初步編好的事故樹應(yīng)進(jìn)行整理和簡(jiǎn)化，將多余事件或上下兩層邏輯門相同的事件去掉或合并。如有相同的子樹，可以用轉(zhuǎn)移符號(hào)表示省略其中一個(gè)，以求結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔、清晰。

??? ⑦ 事故樹定性分析。事故樹畫好后，不僅可以直觀地看出事故發(fā)生的規(guī)律及相關(guān)因素，還能進(jìn)行多種計(jì)算。首先可從事故樹結(jié)構(gòu)上求最小割集和最小徑集，進(jìn)而得到每個(gè)基本事件對(duì)頂上事件的影響程度，為采取安全措施的先后次序、輕重緩急提供依據(jù)。

??? ⑧ 事故樹定量分析。定量分析是系統(tǒng)危險(xiǎn)性分析的最高階段，是對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。通過(guò)定量分析可計(jì)算出事故發(fā)生的概率，并從數(shù)量上說(shuō)明每個(gè)基本事件對(duì)頂上事件的影響程度，從而制定出最經(jīng)濟(jì)、最合理的控制事故方案，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)最佳安全的目的。

???? 以上步驟不一定每步都做，要根據(jù)需要和可能而定。對(duì)生產(chǎn)崗位上供工人掌握操作控制要點(diǎn)用的，只要畫出事故樹圖即可。而要進(jìn)行定量分析，必須有各種元件故障率和人失誤率數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)缺乏則無(wú)法進(jìn)行計(jì)算。