近日，云南昆明市應急管理局公布了《昆明尋甸云南先鋒化工有限公司“12·12”較大窒息事故調(diào)查報告》（以下簡稱“《報告》”。經(jīng)調(diào)查組認定，該事故是一起因從業(yè)人員違反安全管理規(guī)定，造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。 據(jù)了解，2024年12月12日17時41分左右，云南先鋒化工有限公司回收精制車間12萬噸/年寬餾分煤焦油加氫裝置一級反應器（以下簡稱“加氫一級反應器”）在檢修期間，發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成3人死亡。 上述《報告》載明，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗，調(diào)查詢問、檢驗鑒定、事發(fā)地周邊視頻資料和人員定位軌跡綜合分析認定：該起事故的直接原因為先鋒化工加氫一級反應器催化劑更換作業(yè)期間，反應器處于連續(xù)通入氮氣進行正壓保護狀態(tài)，在發(fā)現(xiàn)加氫一級反應器結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在缺陷的情況下，先鋒化工車間現(xiàn)場安全管理人員違反相關(guān)規(guī)定，在未辦理受限空間安全作業(yè)票、未開展作業(yè)危害分析、未穿戴相應的個體防護裝備的情況下，車間現(xiàn)場管理人員違規(guī)組織中科信達作業(yè)人員，對加氫一級反應器內(nèi)結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在的缺陷，進行修補。 而在準備的過程中，1人不慎吸入高濃度氮氣，瞬間失去意識，從加氫一級反應器進料口向反應器墜落，另外2人在未穿戴相應的個體防護裝備情況下盲目施救，均因吸入高濃度氮氣缺氧窒息暈倒在反應器內(nèi)，導致事故擴大。 云南先鋒化工有限公司主要經(jīng)營危險化學品生產(chǎn)、肥料生產(chǎn)、煤炭及制品銷售等。中科信達建工集團有限公司為云南先鋒化工有限公司設(shè)備維修保運服務商。 在事故責任方面，該《報告》顯示，先鋒化工回收精制車間副主任張某兵，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全因素未及時報告，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)處理。 先鋒化工對從業(yè)人員安全教育培訓流于形式、未認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查、督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，因違反相關(guān)規(guī)定，被行政處罰；中科信達未全面落實企業(yè)主體責任，未認真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對從業(yè)人員進行安全交底，告知從業(yè)人員崗位風險因素，因違反相關(guān)規(guī)定，被行政處罰。 此外，先鋒化工董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等11人對事故發(fā)生負有相關(guān)責任，建議依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，予以行政處罰。