美國(guó)環(huán)境保護(hù)總署（EPA）和美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）在對(duì)煉油、化工、化學(xué)品運(yùn)輸及其他行業(yè)發(fā)生的事故進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，這些行業(yè)中事故重發(fā)的原因主要包括：工藝危險(xiǎn)分析不充分；使用存在設(shè)計(jì)缺陷或不適當(dāng)?shù)脑O(shè)備；工藝條件顯示不明等。此外，有多起重大事故都是因安裝了排放設(shè)備或污染控制設(shè)備引起。這些事故為我們敲響了警鐘。

　　屢屢發(fā)生的煉化事故

　　•Terra 工業(yè)公司硝酸銨裝置爆炸事故

　　1993年12月13日，位于愛荷華州Port Neal的Terra工業(yè)公司發(fā)生硝酸銨裝置爆炸事故，事故造成4名員工死亡，18人入院治療，5700 噸無(wú)水氨和25,000加侖硝酸泄漏。周圍居民被疏散，并且在幾英里之外都發(fā)現(xiàn)有氨煙縷存在。

　　•Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）粗硫酸鹽松節(jié)油著火及硫化氫泄漏事故

　　1995年4月10日，位于喬治亞州薩凡納的Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）發(fā)生粗硫酸鹽松節(jié)油著火及硫化氫泄漏事故?；馂?zāi)由一臺(tái)設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)男禄钚蕴空羝刂蒲b置引起。事故造成2000名居民被疏散長(zhǎng)達(dá)30天，一所小學(xué)被臨時(shí)關(guān)閉，附近的濕地水域受到污染。

　　•NAPP 技術(shù)公司火災(zāi)爆炸事故

　　1995年4月21日，位于新澤西州洛迪的NAPP 技術(shù)公司，一臺(tái)裝有次硫酸鈉、鋁粉、碳酸鉀和苯甲醛混合物的攪拌器發(fā)生爆炸后引發(fā)重大火災(zāi)。當(dāng)攪拌器被水污染后，攪拌器內(nèi)與水發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)發(fā)生了放熱反應(yīng)。事故造成4人死亡，數(shù)人受傷。附近的一條河流被流入的消防用水污染。

　　•Pennzoil Product 公司煉油廠火災(zāi)爆炸事故

　　1995年10月16日，位于賓夕法尼亞州Rouseville的Pennzoil Product公司煉油廠，裝有可燃性烴類物質(zhì)和廢水的儲(chǔ)罐發(fā)生火災(zāi)爆炸。爆炸因儲(chǔ)罐周圍進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)引起。事故當(dāng)場(chǎng)造成3死3傷。另有2人因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。位于煉油廠內(nèi)和附近辦公室中的員工及Rouseville 鎮(zhèn)的居民被疏散。

　　•Tosco 公司煉油廠重大火災(zāi)事故

　　1997年1月21日，Tosco公司位于加利福尼亞州Martinez的煉油廠, 因一套加氫裂化裝置因操作不當(dāng)引發(fā)的重大火災(zāi)造成管道彎頭嚴(yán)重受損，事故造成1死4傷，附近的居民在室內(nèi)就地避難。

　　•Surpass 化學(xué)公司鹽酸泄漏事故

　　1997年4月8日，位于紐約州奧爾巴尼的Surpass化學(xué)公司，一臺(tái)儲(chǔ)罐在裝入鹽酸的過(guò)程中，由于超壓引起破損后造成大量的鹽酸泄漏。鹽酸云飄到廠外，泄漏的鹽酸流入城市雨水管道中。事故共導(dǎo)致包括員工在內(nèi)的43人接受醫(yī)療救治，其中有4人住院治療。事發(fā)地周圍的方形小區(qū)被疏散。附近一所小學(xué)的師生在室內(nèi)就地避難。

　　•Shell 化學(xué)公司重大火災(zāi)爆炸事故

　　1997年6月22日，Shell 化學(xué)公司的得克薩斯州馴鹿公園工廠，石蠟生產(chǎn)裝置發(fā)生重大火災(zāi)爆炸。一臺(tái)氣動(dòng)止回閥的閥桿爆裂后，導(dǎo)致大量可燃烴類氣體泄漏。泄漏形成的蒸汽云發(fā)生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的沖擊波。工廠遭到嚴(yán)重破壞。事故導(dǎo)致一名員工住院治療，其它一些人員受輕傷。爆炸沒(méi)有對(duì)附近居住區(qū)造成嚴(yán)重破壞，居民們都在室內(nèi)就地避難。工廠西部和南部的高速公路被封閉3小時(shí)。

　　•Georgia Pacific工廠爆炸事故

　　1997年9月10日，Georgia Pacific公司位于俄亥俄州哥倫布的工廠，生產(chǎn)樹脂的酚醛反應(yīng)釜發(fā)生爆炸。由于反應(yīng)物裝入反應(yīng)釜的順序錯(cuò)誤，再加上加入速度過(guò)快，導(dǎo)致失控放熱反應(yīng)發(fā)生。事故導(dǎo)致1名員工死亡，13人受傷。附近的15個(gè)家庭被疏散。

　　事故發(fā)生的共同因素

　　•危險(xiǎn)評(píng)估或工藝危險(xiǎn)分析不充分

　　Shell 化學(xué)公司的馴鹿公園工廠本身及其他Shell工廠曾經(jīng)發(fā)生過(guò)爆裂的未遂事件，但其工藝危險(xiǎn)分析卻沒(méi)有考慮到止回閥閥桿可能會(huì)發(fā)生爆裂。

　　Georgia Pacific公司的哥倫布工廠在進(jìn)行工藝危險(xiǎn)分析時(shí)沒(méi)有考慮到快速進(jìn)料可能會(huì)導(dǎo)致間歇反應(yīng)失控，并且緊急泄壓系統(tǒng)也無(wú)法泄掉因反應(yīng)失控而導(dǎo)致的上升壓力。唯一的一道防線就是操作員，但單憑操作員的力量是僅僅不夠的。

　　•污染控制設(shè)備的安裝

　　Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）發(fā)生事故前不久，該公司安裝了活性炭蒸汽控制系統(tǒng)，目的是為了防止粗硫酸鹽松節(jié)油蒸汽在環(huán)境溫度升高或裝罐期間由于體積膨脹而泄漏到大氣中。但在對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，卻沒(méi)有考慮到如何防止外部空氣進(jìn)入到活性炭層中的問(wèn)題（這是此類系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)的常見原因），也沒(méi)有在蒸汽控制系統(tǒng)中安裝阻火器，致使著火區(qū)域從活性炭裝置蔓延到粗硫酸鹽松節(jié)油儲(chǔ)罐。

　　Surpass公司在一個(gè)大型鹽酸儲(chǔ)罐排氣管線的末端安裝了一臺(tái)凈化塔。其目的是為了中和儲(chǔ)罐排放的酸性蒸汽。但在鹽酸儲(chǔ)罐進(jìn)行罐裝時(shí)，該凈化塔同時(shí)也造成了罐內(nèi)背壓增大，最終導(dǎo)致儲(chǔ)罐破裂。

　　•使用存在設(shè)計(jì)缺陷或不當(dāng)?shù)脑O(shè)備

　　Napp 技術(shù)公司使用的混合器不能用來(lái)混合與水反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)，因?yàn)樵摶旌掀鞑捎玫氖撬猓芊庑孤┚涂赡軙?huì)導(dǎo)致反應(yīng)失控。

　　Shell 化學(xué)公司控制過(guò)程氣流量的止回閥不太適合重負(fù)荷烴類氣體操作。在當(dāng)時(shí)的操作環(huán)境下，由于閥門的設(shè)計(jì)缺陷，使得相對(duì)較細(xì)的驅(qū)動(dòng)軸釘縫銷釘承受了極大的應(yīng)力。銷釘斷裂后致使驅(qū)動(dòng)軸從閥門內(nèi)沖出，最終導(dǎo)致大量可燃性氣體泄漏并發(fā)生蒸汽云爆炸。

　　•工藝條件顯示不明

　　Terra 工業(yè)公司事故發(fā)生前兩個(gè)星期，硝酸銨裝置中和罐內(nèi)用來(lái)監(jiān)測(cè)pH值的探針就不好用了，但操作仍在進(jìn)行。操作人員無(wú)法確定罐內(nèi)是否形成不安全的酸性條件，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　Tosco 煉油廠控制室內(nèi)加氫裂化裝置的溫度指示不準(zhǔn)確，操作員不得不從遠(yuǎn)處現(xiàn)場(chǎng)的儀表盤上獲取溫度讀數(shù)。由于不能獲得實(shí)時(shí)的溫度數(shù)據(jù)，當(dāng)飛溫發(fā)生時(shí)，操作人員沒(méi)有能夠及時(shí)地采取補(bǔ)救措施，導(dǎo)致管線破裂，致使1人死亡。

　　Shell公司控制室內(nèi)的操作員無(wú)法從儀表指示上看到重大烴類泄漏情況，因此，在泄漏發(fā)生4分鐘內(nèi)沒(méi)有采取任何補(bǔ)救措施。如果能早采取措施或許會(huì)避免爆炸的發(fā)生或減輕爆炸的嚴(yán)重程度。

　　•忽視警告

　　歷史教訓(xùn)不斷地提醒我們，很多重大災(zāi)難發(fā)生前常常有一系列小事故、未遂事件或先兆事件發(fā)生。在近些年發(fā)生的一些重大的事故中，也驗(yàn)證了這個(gè)道理。

　　Georgia Pacific工廠發(fā)生事故前不久曾經(jīng)歷過(guò)一起與導(dǎo)致后來(lái)事故發(fā)生的環(huán)境相類似的未遂事件。一個(gè)操作員向間歇樹脂過(guò)程添加化學(xué)品的速度過(guò)快，由于其它比較警覺的操作員發(fā)現(xiàn)過(guò)程出現(xiàn)了問(wèn)題，才避免了事故的發(fā)生。該公司對(duì)這件事進(jìn)行了調(diào)查，并處罰了第一個(gè)操作員，但并未采取其它任何行動(dòng)。

　　Tosco公司加氫裂化裝置的操作員曾多次經(jīng)歷過(guò)裝置飛溫的情況，并都在不停裝置的情況下使操作溫度回到正常的操作范圍，也沒(méi)引發(fā)什么不良后果。工廠對(duì)其它的過(guò)程故障也都進(jìn)行了調(diào)查，但吸取的教訓(xùn)卻沒(méi)有融入操作實(shí)踐中。

　　未被列入原因列表中的原因

　　在對(duì)Shell公司的馴鹿公園工廠事故進(jìn)行調(diào)查后， EPA和OSHA找出了7條根本原因和促成原因，而且還給出13條建議。但卻未明確提出培訓(xùn)或操作員過(guò)失問(wèn)題。這讓人感覺有些不可思議，因?yàn)樵谑鹿收{(diào)查過(guò)程中，培訓(xùn)或操作員過(guò)失問(wèn)題通常被認(rèn)為是最有疑點(diǎn)的。但是，盡管操作員的行為對(duì)裝置的安全運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用，它也僅僅是正確的安全管理體系中的一個(gè)方面。

　　值得注意的是，員工的行為幾乎被列在列表的最后面。鑒于此，EPA和OSHA 在對(duì)事故的根源進(jìn)行調(diào)查時(shí)，通常會(huì)注意操作員的行為，因其反映了組織的績(jī)效及其管理體系。從這一點(diǎn)上來(lái)看，除了故意疏忽或?yàn)^職外，操作員過(guò)失通常為癥狀而非根源。

　　如果一項(xiàng)事故調(diào)查方案總是把操作員過(guò)失和培訓(xùn)不當(dāng)作為事故根源，或調(diào)查方案總是建議對(duì)員工進(jìn)行處罰或增加員工培訓(xùn)，則表明該方案很可能沒(méi)有找出引發(fā)事故的真正根源。同樣地，如果一個(gè)安全管理體系依賴經(jīng)過(guò)正確培訓(xùn)的操作員采取正確行動(dòng)作為預(yù)防重大災(zāi)難發(fā)生的唯一防線，那么該管理體系遲早會(huì)帶來(lái)問(wèn)題，因?yàn)槿耸菚?huì)犯錯(cuò)誤的。