2023年10月11日18:30許，位于石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目工地上，發(fā)生1起機(jī)械傷害事故，致1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)大武口區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局、市公安局大武口區(qū)分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水務(wù)局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成的寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查，啟動(dòng)調(diào)查程序，對該起事故進(jìn)行調(diào)查處理并提交事故調(diào)查報(bào)告。因事故責(zé)任方寧夏眾鑫商品混凝土有限公司及法定代表人安*科不服大武口區(qū)人民政府作出的《大武口區(qū)人民政府關(guān)于寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》（石大政批復(fù)〔2023〕18號(hào)），于2024年2月23日向石嘴山市人民政府申請行政復(fù)議，2024年4月18日石嘴山市人民政府作出《行政復(fù)議決定書》（〔2024〕15號(hào)和〔2024〕16號(hào)），撤銷大武口區(qū)人民政府于2023年12月13日作出的《大武口區(qū)人民政府關(guān)于寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》（石大政批復(fù)〔2023〕18號(hào)），責(zé)令大武口區(qū)人民政府60日內(nèi)重新作出具體行政行為。2024年6月11日，大武口區(qū)人民政府辦公室撤回了在大武口區(qū)人民政府網(wǎng)站公示的《寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，按照石嘴山市人民政府《行政復(fù)議決定書》的要求，經(jīng)大武口區(qū)人民政府2024年4月30日批復(fù)，重新成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局、市公安局大武口區(qū)分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水務(wù)局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成的寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查，啟動(dòng)調(diào)查程序，對該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）建設(shè)單位（發(fā)包方）。石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)人民政府。

（二）實(shí)施單位（發(fā)包方）。石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)棗香村股份經(jīng)濟(jì)合作社，成立于2019年7月25日，法定代表人趙*軍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為N2640202MF0822092J。經(jīng)營范圍：集體資產(chǎn)經(jīng)營與管理、集體資源開發(fā)與利用、農(nóng)村生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財(cái)務(wù)管理與利益分配等。

（三）承建單位。寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司，成立于2021年1月7日，法定代表人李*俊，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91641200MA76LBHX8J。經(jīng)營范圍：園林綠化工程施工；體育場地設(shè)施工程施工；家具安裝和維修服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃。許可項(xiàng)目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包；電力設(shè)施承裝、承修、承試；各類工程建設(shè)活動(dòng)；建筑勞務(wù)分包；消防設(shè)施工程施工；施工專業(yè)作業(yè)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)（寧）JZ安許證字〔2021〕003829，許可范圍：建筑施工，有效期：2021年4月22日至2024年4月21日，發(fā)證機(jī)關(guān)為寧夏回族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳?！督ㄖI(yè)企業(yè)資格證書》證號(hào)編號(hào)：D364040711，有效期至2026年4月27日，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包叁級(jí)、公路工程施工總承包叁級(jí)、水利水電工程施工總承包叁級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí)、機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包參級(jí)鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級(jí)、公路路面工程專業(yè)承包叁級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)、施工勞務(wù)不分等級(jí)，發(fā)證機(jī)關(guān)為寧夏回族自治區(qū)寧東能源化工基地管理委員會(huì)建設(shè)和交通局。

（四）監(jiān)理單位。銀川正恒工程管理有限公司，成立于2001年6月8日，法定代表人謝*遲，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為916401007150823378。經(jīng)營范圍：工程造價(jià)咨詢甲級(jí)（按資質(zhì)證書核定的范圍經(jīng)營）；工程招標(biāo)代理；政府采購項(xiàng)目代理及咨詢服務(wù)；建筑工程監(jiān)理；市政公用工程監(jiān)理；建設(shè)工程咨詢管理、技術(shù)咨詢。該項(xiàng)目實(shí)際監(jiān)理人員為沈*龍（取得了注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，編號(hào)：00427903，注冊專業(yè)：市政公用工程、農(nóng)林工程）

（五）混凝土提供單位。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司，成立于2019年10月25日，法定代表人安*科，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91640200MA76G47K1U。許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。一般經(jīng)營范圍：生態(tài)恢復(fù)及生態(tài)保護(hù)服務(wù)；五金產(chǎn)品批發(fā)；建筑材料銷售；水泥制品銷售；電子元器件批發(fā)；日用百貨銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；石墨及碳素制品銷售；石灰和石膏銷售；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；物業(yè)管理；水泥制品制造；建筑用石加工；非金屬礦及制品銷售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售；非金屬礦物制品制造。

（六）車輛及駕駛員情況。涉事車輛寧B15398號(hào)牌混凝土泵車，品牌型號(hào)：中聯(lián)牌ZLJ5422THB125-47型，車輛識(shí)別代號(hào)：LZVABGLF369870242；發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：028138；外形尺寸12270×2500×3980mm，額定載重量41850kg；注冊日期：2009年4月9日；機(jī)動(dòng)車所有人：石嘴山市申磊混凝土有限公司，登記住所：寧夏回族自治區(qū)石嘴山市大武口區(qū)裕民北路******。該車輛購買中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏回族自治區(qū)分公司強(qiáng)制保險(xiǎn)，車輛保險(xiǎn)時(shí)間：2023年5月19日至2024年5月18日。

經(jīng)調(diào)查，2019年9月5日，該混凝土泵車由石嘴山市申磊混凝土有限公司出售給自然人李*，身份證號(hào)：640203************，因該車輛存在抵押情形，雙方未辦理過戶手續(xù)，但簽訂了《協(xié)議書》。協(xié)議約定使用車輛過程中發(fā)生任何事故或事件，均由李*承擔(dān)全部責(zé)任。李*系寧B15398號(hào)牌混凝土泵車的實(shí)際所有人，雇傭泵車司機(jī)宋*及操作員丁*。該車輛自2022年2月至今停放在寧夏眾鑫商品混凝土有限公司，車輛和司機(jī)宋*及操作員丁*均由該公司統(tǒng)一管理使用。李*與寧夏眾鑫商品混凝土有限公司未簽訂租賃及相關(guān)協(xié)議，雙方口頭約定租賃費(fèi)用由寧夏眾鑫商品混凝土有限公司用商品混凝土核算支付給李*，用于泵車使用費(fèi)用（含泵車駕駛?cè)藛T和操作人員工資）。

1.混凝土泵車駕駛員：宋*，男，1980年4月25日出生，住址為寧夏回族自治區(qū)石嘴山市大武口區(qū)******；初次領(lǐng)取駕駛證日期：1998年9月14日；準(zhǔn)駕車型：A1A2D；有效期限：2014年9月14日至2024年9月14日。

2.混凝土泵車操作員：丁*，男，1989年5月6日出生，住址為寧夏回族自治區(qū)石嘴山市大武口區(qū)******；初次領(lǐng)取駕駛證日期：2011年3月4日；準(zhǔn)駕車型：B2；有效期限：2017年3月4日至2027年3月4日；持有建筑工程機(jī)械行業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)操作證，崗位名稱：混凝土泵車操作，級(jí)別：高級(jí)，證書編號(hào)：BJJJ20220406SD1275，發(fā)證日期：2022年4月6日，有效期限2022年4月至2028年4月。

（七）死者情況

岳*銀，男，回族，身份證號(hào)：640221************，63歲，現(xiàn)住址為寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣******。由寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*孝安排羅*榮（現(xiàn)場工作人員）雇傭同鄉(xiāng)的岳*銀、羅*紅、金*榮等10人從事工程施工工作，約定每日工資300元，按月結(jié)付。

二、相關(guān)方關(guān)系及合同簽署概況

（一）基本情況。石嘴山市星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目于2023年6月30日取得大武口區(qū)發(fā)展和改革局關(guān)于《石嘴山市星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》（石大發(fā)改審發(fā)〔2023〕84號(hào)），該項(xiàng)目建設(shè)地址位于棗香村四合院組，工程概算總投資668.39萬元。2023年8月3日通過中國招投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)發(fā)布招標(biāo)公告（招標(biāo)編號(hào)：JHZX〔2023〕ZB第034號(hào)），2023年8月22日由寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司中標(biāo)。

（二）相關(guān)方關(guān)系及合同簽署概況。2023年8月23日，發(fā)包方與寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司簽訂了《石嘴山市星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目》建設(shè)工程施工合同，由石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)棗香村股份經(jīng)濟(jì)合作社具體組織實(shí)施，由寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司負(fù)責(zé)施工。發(fā)包方與銀川正恒工程管理有限公司簽訂了《石嘴山市星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目》建設(shè)工程監(jiān)理合同，由銀川正恒工程管理有限公司履行監(jiān)理職能。

寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司施工建設(shè)過程中需要進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)，由其公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人王忠孝，通過電話聯(lián)系寧夏眾鑫商品混凝土有限公司按照其工程量配送相應(yīng)混凝土并進(jìn)行泵送澆筑作業(yè)（雙方未簽訂合法有效的混凝土配送相關(guān)合同）。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司提供的商混結(jié)算單顯示含泵送，寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司提供的寧夏眾鑫商品混凝土有限公司派車單顯示含泵送。

寧夏眾鑫商品混凝土有限公司無混凝土泵車，使用租賃自然人李*的混凝土泵車（寧B15398），并安排李*雇傭的司機(jī)宋*及操作員丁*開展混凝土泵送作業(yè)（雙方未簽訂混凝土泵車租賃的相關(guān)合同）。

三、安全生產(chǎn)管理情況

（一）建設(shè)單位（石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)人民政府、石嘴山市大武口區(qū)星海鎮(zhèn)棗香村股份經(jīng)濟(jì)合作社）。星海鎮(zhèn)人民政府于2023年9月21日印發(fā)《關(guān)于做好2023年中阿博覽會(huì)暨“中秋節(jié)”“國慶節(jié)”期間安全生產(chǎn)工作的通知》，安排部署了轄區(qū)內(nèi)設(shè)施農(nóng)業(yè)及涉農(nóng)企業(yè)安全生產(chǎn)及消防安全工作；星海鎮(zhèn)棗香村村委會(huì)于2023年8月27日組織召開棗香村工廠化養(yǎng)蝦工地圖紙會(huì)審、交底及開工安全生產(chǎn)會(huì)議；9月9日聯(lián)合設(shè)計(jì)方、監(jiān)理方開展工地基礎(chǔ)驗(yàn)槽安全檢查工作；9月26日組織建設(shè)單位、審計(jì)方在施工工地開展圖紙會(huì)審及安全生產(chǎn)會(huì)議；10月5日召開會(huì)議，強(qiáng)調(diào)在建工地的安全工作。

（二）承建單位。寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司制定了《全員生產(chǎn)責(zé)任制清單》，開展了隱患排查，建立了《項(xiàng)目部隱患排查記錄表》，提供了《入場作業(yè)人員“三級(jí)”安全教育記錄卡》。該項(xiàng)目駐工地施工質(zhì)量安全管理人員如下：項(xiàng)目經(jīng)理張*（取得了二級(jí)建造師注冊證書，編號(hào)：寧26242010201103599），安全員馬*（取得了建筑施工企業(yè)綜合類專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證，編號(hào)：寧建安C3（2019）0001926）。

（三）監(jiān)理單位。銀川正恒工程管理有限公司開展了現(xiàn)場隱患排查，組織召開了相關(guān)會(huì)議，制定了該項(xiàng)目《旁站監(jiān)理方案》、《監(jiān)理規(guī)劃》、《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，執(zhí)行了監(jiān)理旁站制度，向承建單位下達(dá)了《監(jiān)理工程師通知書》3份。實(shí)際監(jiān)理人員為沈*龍（取得了注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，編號(hào)：00427903）。

（四）混凝土提供單位。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司制定了《車隊(duì)管理制度》、《安全手冊》。未制定《混凝土泵送施工方案》，混凝土泵送施工現(xiàn)場，未設(shè)置專門的指揮和組織施工的調(diào)度人員，澆筑過程中未對模板和支架進(jìn)行觀察和維護(hù)[1]。

四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

10月11日，該項(xiàng)目因需開展蝦池墻體、基礎(chǔ)墊層等混凝土澆筑作業(yè)，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人王*孝電話聯(lián)系寧夏眾鑫商品混凝土有限公司供應(yīng)混凝土并開展泵送作業(yè)。13時(shí)許，泵車操作員丁*受寧夏眾鑫商品混凝土有限公司調(diào)度，駕駛寧B15398的混凝土泵車到達(dá)石嘴山市星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目施工工地，泵車駕駛員宋*于14時(shí)許到達(dá)該項(xiàng)目工地，與丁*一起完成混凝土泵車支腿工作后，開始在暖棚蝦池墻體進(jìn)行混凝土泵送澆筑作業(yè)，于當(dāng)日17：30許完成澆筑工作。因施工方寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*孝要求寧夏眾鑫商品混凝土有限公司將剛送入施工現(xiàn)場的10噸混凝土澆筑完畢后，再組織工人收工下班。17：50分許，泵車司機(jī)宋*和泵車操作員丁*將該泵車開到儲(chǔ)存池旁的中間位置，選好泵車支腿位置，二人相互協(xié)助，開始做泵車支腿支撐的前期準(zhǔn)備工作。因停車位置土質(zhì)松軟，第一次泵車支腿工作失敗，于是泵車司機(jī)宋*告知施工負(fù)責(zé)人王*孝，王*孝讓宋*再次挪位置。宋*、丁*換了兩次支撐位置后，利用工地的石頭木條墊在泵車左側(cè)支腿下面完成了泵車支腿工作，但沒有完全達(dá)到壓實(shí)墊平支腿的作業(yè)條件便開始作業(yè)。18時(shí)許，由操作員丁*操作混凝土泵車，在養(yǎng)殖大棚儲(chǔ)存池從右側(cè)向左側(cè)開始基礎(chǔ)墊層混凝土澆筑作業(yè)（長60米，寬1.2米，厚10公分），岳*銀手持軟管負(fù)責(zé)控制混凝土從軟管出料，把持軟管方向；羅*紅、金*榮負(fù)責(zé)混凝土的找平和攤開工作。18時(shí)30分許，澆筑至最左側(cè)時(shí)，泵車左前支腿沉陷至松軟的泥土中，導(dǎo)致3米高的臂架向下傾倒在地上，前臂彎頭擊中岳*銀頭部，軟管繞住脖頸致岳*銀倒地。

（二）應(yīng)急處置情況

一同作業(yè)的羅*紅、金*占榮聽到響聲后，看到岳*銀頭部被軟管夾住，二人將岳*銀從軟管里拉出，寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人王*孝當(dāng)即撥打了120急救電話進(jìn)行求救，18時(shí)50分許，120急救車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷，岳*銀已無生命體征。寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人王*孝隨即撥打110報(bào)警。接報(bào)后，區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及市公安局大武口區(qū)分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建交通局、星海鎮(zhèn)等相關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。

（三）善后處置情況

2023年10月12日凌晨3時(shí)許，死者家屬與事故責(zé)任企業(yè)達(dá)成一次性賠償協(xié)議，并將賠償款匯入指定賬戶。根據(jù)家屬意愿，死者已由家屬運(yùn)回戶籍所在地平羅縣靈沙鄉(xiāng)安葬。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

六、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.混凝土泵車左側(cè)支腿的支撐地面為未壓實(shí)的回填土，土質(zhì)松軟，泵車臂架升至36米距離進(jìn)行泵送澆筑作業(yè)，導(dǎo)致整個(gè)泵車受力向泵車左前支腿集中，致使左前支腿塌陷至松軟的土中，泵車后尾翹起距地面2米，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.混凝土泵車操作員丁*、混凝土泵車駕駛員宋*未對泵車作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行充分評(píng)估確認(rèn)，施工場地地質(zhì)情況風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清；未對支腿底部地面（松軟）采取有效加固處理措施，且在泵車發(fā)現(xiàn)左前支腿傾斜的事故隱患后，對地面支撐基礎(chǔ)處理未做到規(guī)范到位，未能徹底消除支腿傾斜的事故隱患，導(dǎo)致進(jìn)行泵送作業(yè)時(shí)，泵車左前腿陷于地面以下，車輛發(fā)生側(cè)傾、大臂傾倒砸在手持泵管澆筑的施工人員岳*銀頭部，導(dǎo)致岳*銀死亡。

（二）間接原因

（1）混凝土泵車現(xiàn)場作業(yè)的安全管理缺位。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司未制定《混凝土泵送施工方案》，未設(shè)置專門的指揮和組織施工的調(diào)度人員，操作員丁*、宋*在操作泵車澆筑過程中未觀察模板和支腿穩(wěn)固情況。寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理張*、現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人王*孝在泵車作業(yè)前及澆筑作業(yè)時(shí)未對項(xiàng)目工程混凝土澆筑情況進(jìn)行安全檢查，放松了現(xiàn)場安全管理，事發(fā)當(dāng)日項(xiàng)目作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員未開展安全巡查檢查。

（2）混凝土泵車的內(nèi)控管理有漏洞。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司未制定外出作業(yè)人員安全管理制度，未督促混凝土泵車操作員嚴(yán)格執(zhí)行泵車安全操作規(guī)程，泵車支腿的支護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和處置流程不明確?，F(xiàn)場操作人員就地取材、憑經(jīng)驗(yàn)選位，未按照混凝土泵送施工技術(shù)規(guī)程規(guī)范操作。

（3）施工現(xiàn)場統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位。寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，施工現(xiàn)場管理混亂，混凝土泵車在第一次支撐支腿失敗后，未對現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，只是簡單的讓泵車司機(jī)重新更換支撐位置進(jìn)行澆筑作業(yè)，未對支撐后的位置進(jìn)行辨識(shí)和確認(rèn)，也未采取有效措施消除事故隱患，項(xiàng)目未執(zhí)行《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011），施工現(xiàn)場應(yīng)封閉管理，施工現(xiàn)場主要道路及材料加工區(qū)地面應(yīng)硬化處理。項(xiàng)目經(jīng)理及安全員未制止砼泵車操作人員的違規(guī)操作行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并停止砼澆筑作業(yè)。

（4）未組織安全技術(shù)交底。10月11日混凝土泵車澆筑作業(yè)時(shí)，寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司未對泵車操作員丁*和泵車駕駛員宋*作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司“10·11”機(jī)械傷害是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故[2]。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故者的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任人員處理建議如下：

（一）對事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.丁*。作為混凝土泵車操作員，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未對泵車作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行充分評(píng)估確認(rèn)，未將混凝土泵車停放在平整堅(jiān)實(shí)的地面，選取不符合支腿安全作業(yè)的支撐地面作業(yè)，未采取安全可靠的處理措施徹底消除事故隱患；泵車泵送作業(yè)過程中，泵車左前支腿發(fā)生傾斜時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和發(fā)出警示，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條[3]之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送屬地公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案調(diào)查。

2.宋*。作為混凝土泵車駕駛員，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未對泵車作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行充分評(píng)估確認(rèn)，未將混凝土泵車停放在平整堅(jiān)實(shí)的地面，選取不符合支腿安全作業(yè)的支撐地面作業(yè)，未采取安全可靠的處理措施徹底消除事故隱患，泵車泵送作業(yè)過程中，泵車左前支腿發(fā)生傾斜時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和發(fā)出警示，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條[4]之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送屬地公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案調(diào)查。

3.李*俊。作為寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司法定代表人，未督促、檢查施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五款[5]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款[6]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以25000元的罰款。

4.安*科。寧夏眾鑫商品混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不力，對本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)[7]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[8]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以43397元的罰款。（108493×40%=43397元）

5.張*。作為星海鎮(zhèn)棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目經(jīng)理，對外來入場作業(yè)的混凝土泵車統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[9]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款[10]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以8000元的罰款。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.寧夏眾鑫商品混凝土有限公司。作為混凝土泵車的直接使用和管理單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未明確混凝土泵車駕駛員、操作員等人員的安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定外出作業(yè)人員安全管理制度，日常安全生產(chǎn)檢查管理不到位，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行混凝土泵車安全操作規(guī)程，事故當(dāng)天未委派車隊(duì)管理人員到南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目施工現(xiàn)場檢查指導(dǎo)支腿支撐位置，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款[11]、第四十一條第二款[12]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[13]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以31萬元的罰款。

2.寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司。作為事故項(xiàng)目施工承包單位，未做到對項(xiàng)目工地進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，未將混凝土泵車納入工程施工現(xiàn)場主要機(jī)械設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一管理，事故當(dāng)天工地現(xiàn)場安全管理出現(xiàn)缺失現(xiàn)象，事故時(shí)間段無項(xiàng)目安全管理人員開展安全巡查，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[14]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款[15]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以4.9萬元的罰款。

3.星海鎮(zhèn)人民政府。作為建設(shè)單位，存在履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力的問題，沒有專題研究棗香村工廠化南美白對蝦養(yǎng)殖項(xiàng)目建設(shè)施工安全事宜；存在對寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司督促指導(dǎo)不夠、監(jiān)督管理不嚴(yán)、履職不到位的問題，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政責(zé)任規(guī)定》，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“屬地管理”原則，建議星海鎮(zhèn)黨委、星海鎮(zhèn)人民政府分別向區(qū)委、區(qū)人民政府作出書面檢查[16]。

八、事故防范和整改措施

1.寧夏眾鑫商品混凝土有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展問題整改。一是要層層落實(shí)公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確公司混凝土泵車駕駛員、操作員、調(diào)度員等人員的安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核；二是要制定混凝土泵車駕駛員、操作員、調(diào)度員等外出作業(yè)人員的安全管理制度，切實(shí)加強(qiáng)外出作業(yè)人員的現(xiàn)場作業(yè)管理；三是要完善混凝土泵車安全操作規(guī)程，嚴(yán)格按照泵車支腿安全支撐和防護(hù)規(guī)范作業(yè)，并全面開展相關(guān)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；四是要強(qiáng)化日常安全生產(chǎn)檢查督促，要經(jīng)常性地開展安全生產(chǎn)檢查，加強(qiáng)混凝土泵車的日常維護(hù)保養(yǎng)檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工缺崗缺位、違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)等不安全行為。

2.寧夏誠泰建設(shè)工程有限公司要統(tǒng)籌做好項(xiàng)目工地的施工安全工作，加大外來作業(yè)人員的安全教育，強(qiáng)化外來車輛的現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理，加大安全生產(chǎn)檢查和巡查力度，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大排查大整頓活動(dòng)，及時(shí)消除工地各類事故隱患。

3.星海鎮(zhèn)人民政府、棗香村委會(huì)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照“三管三必須”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”“誰審批誰監(jiān)管”的要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，加大項(xiàng)目施工工地安全隱患整治力度，及時(shí)消除安全隱患，有效防范各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

4.農(nóng)業(yè)、住建等各行管部門要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的法定職責(zé)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真組織開展農(nóng)業(yè)、房建市政等項(xiàng)目安全隱患排查專項(xiàng)整治，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，預(yù)防減少各類違法違規(guī)違章行為發(fā)生，為各類建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

“10.11”事故調(diào)查組

2024年6月12日

附件：

施工現(xiàn)場平面示意圖

[1]?《混凝土泵送施工技術(shù)規(guī)程》JGJ/T10-2011 3.1.1混凝土泵送施工方案應(yīng)根據(jù)混凝土工程特點(diǎn)、澆筑工程量、拌合物特性以及澆筑進(jìn)度等因素設(shè)計(jì)和確定。

5.1.1混凝土泵送施工現(xiàn)場，應(yīng)配備通信聯(lián)絡(luò)配備，并應(yīng)設(shè)專門的指揮和組織施工的調(diào)度人員。

7.2.1用于泵送混凝土的模板及其支承件的設(shè)計(jì)，應(yīng)考慮混凝土泵送澆筑施工所產(chǎn)生的附加作用力，并按實(shí)際工況對模板及其支承件進(jìn)行強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性驗(yàn)算。澆筑過程中應(yīng)對模板和支架進(jìn)行觀察和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

[2]?《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條?根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級(jí)：（4） 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。

[3]?《中華人民共和國刑法》第一百三十四條【重大責(zé)任事故罪】在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

[4]?《中華人民共和國刑法》第一百三十四條【重大責(zé)任事故罪】在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

[5]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五款?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

[6]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營單位停產(chǎn)停業(yè)整頓?！秾幭幕刈遄灾螀^(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2020版）》【裁量基準(zhǔn)】違反前款規(guī)定的違法行為，按照以下裁量處以罰款：1.未履行第一項(xiàng)至第七項(xiàng)中任一項(xiàng)職責(zé)的，處二萬元以上三萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上七萬元以下的罰款。

[7]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

[8]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

[9]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款　生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[10]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款?生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

[11]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款　生產(chǎn)經(jīng)營單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

[12]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[13]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)?發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

[14]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款　生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[15]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款?生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

[16]?《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條第一款第一項(xiàng)?對黨組織的問責(zé)，根據(jù)危害程度以及具體情況，可以采取以下方式：（一）檢查。責(zé)令作出書面檢查并切實(shí)整改。